Términos y definiciones
Monto permitido (tarifa negociada)
El monto permitido es la tarifa que los proveedores cobran por servicios médicos. Blue Shield of California negocia estas tarifas directamente con el proveedor para ofrecerle una tarifa más baja como parte de su plan de salud. Solo nuestros proveedores de la red aceptarán nuestra tarifa negociada como pago total (no incluye deducibles, copagos y coseguro).
Beneficios o servicios cubiertos
Los beneficios son servicios y suministros médicamente necesarios cubiertos por su plan de salud.
Reclamo
Un reclamo es un aviso presentado ante Blue Shield en el que se solicita el pago de servicios que usted recibió bajo los términos de su contrato con el plan de salud.
Coseguro
El coseguro es el monto porcentual que usted paga por beneficios luego de haber alcanzado cualquier deducible aplicable el año calendario.
Copago
Un copago es un monto en dólares establecido que paga por servicios cubiertos después de haber alcanzado cualquier deducible aplicable
Servicios cubiertos
Reducción de costos compartidos
La reducción de los costos compartidos es un descuento que reduce el monto que tiene que pagar por los costos de bolsillo, incluidos deducibles, coseguros y copagos. Este descuento está disponible para personas y familias con ingresos de hasta el 250% del nivel federal de pobreza. Los planes de salud con una reducción de costos compartidos solo están disponibles a través de Covered California.
Deducible
Un deducible es el monto que paga cada año calendario por la mayoría de los servicios cubiertos antes de que Blue Shield comience a pagar. Si acude a un proveedor de su red, ciertos servicios específicos, como la atención preventiva, están cubiertos al 100% antes de que alcance el deducible del año calendario.
Tarifa negociada (monto permitido)
Red o red de proveedores
Una red es un grupo de proveedores, que incluye médicos y hospitales, que tiene un contrato con Blue Shield para prestarle servicios cubiertos.
Nota: Un proveedor de la red también se conoce como proveedor participante.
Proveedor fuera de la red o proveedor no participante
Un proveedor fuera de la red es uno que no tiene un contrato con Blue Shield para prestarle servicios cubiertos. Si elige usar un médico u hospital que no esté en la red de su plan, es probable que esto aumente sus costos, o si el servicio no está cubierto, usted será responsable de pagar todos los cargos facturados.
Nota: Un proveedor fuera de la red también se conoce como proveedor no participante.
Gasto de bolsillo
Un gasto de bolsillo es un gasto que usted paga y que Blue Shield no le reembolsará. Los gastos de bolsillo para servicios cubiertos pueden incluir deducibles, copagos o coseguro, pero también pueden incluir costos de servicios sin cobertura o cargos por encima del monto permitido.
Máximo de gastos de bolsillo
El máximo de gastos de bolsillo es el máximo que tendría que pagar en un año por los montos de deducible, copago y coseguro por servicios cubiertos. Después de alcanzar el máximo de gastos de bolsillo, su plan de salud pagará el 100% de los beneficios elegibles cubiertos por su plan.
Prima
La prima es el monto que paga cada mes por la cobertura médica.
Ayuda para primas
La ayuda para primas es ayuda financiera brindada por medio de los pagos del gobierno. Los pagos se hacen directamente a su plan de seguro de salud para reducir el costo de sus primas mensuales. El monto se basa en una estimación realizada cuando usted se inscribe. La ayuda para primas puede proporcionarse a través de un crédito fiscal federal, también conocido como crédito fiscal anticipado para primas (APTC), y solo está disponible para planes adquiridos a través de Covered California.
Proveedor
Un proveedor incluye profesionales y centros de atención médica y salud mental, como médicos, hospitales, centros de enfermería especializada, proveedores de equipos médicos, laboratorios, farmacias, fisioterapeutas, psicólogos clínicos o terapeutas matrimoniales y familiares con licencia.
Para más definiciones útiles, consulte el glosario de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.