Blue Shield Platinum 90 Trio HMO
| Resumen de costos del plan | |
|---|---|
| Prima mensual estimada | |
| Deducible por año calendario | $0 |
| Deducible de farmacia por año calendario | $0 |
| Máximo de gastos de bolsillo por año calendario | $4,500 por individuo/$9,000 por familia |
| Atención preventiva sin costo | |
|---|---|
| Atención preventiva | $0 |
| Controles pediátricos (bebé) | $0 |
| Consultas prenatales | $0 |
| Beneficios dentales pediátricos: preventivos | $0 |
| Beneficios oftalmológicos pediátricos: exámenes | $0 |
| Extras sin costo | |
|---|---|
| Línea directa de enfermería las 24 horas, los 7 días de la semana | Sin costo adicional |
| Shield Concierge | Sin costo adicional |
| Descuentos en salud y bienestar (gimnasio, programas para bajar de peso y más) | Sin costo adicional |
| Medicamentos recetados | |
|---|---|
| Medicamentos recetados, en farmacia minorista | Nivel 1 = $7 |
| Nivel 2 = $16 | |
| Nivel 3 = $25 | |
| Nivel 4 = 10% hasta $250 por receta | |
| Médico y servicios médicos | |
|---|---|
| Visita al consultorio: atención primaria (medicina interna, medicina familiar, obstetricia y ginecología, pediatría) | $15 |
| Visita al consultorio: médico especialista | $30 |
| Teladoc | $0 |
| Clínicas minoristas | El costo depende del servicio prestado. El costo es el mismo que si el servicio se prestara en otro lugar. |
| Acupuntura (de un acupunturista de la red de American Specialty Health Plans) | $15 |
| Quiropráctica (de un quiropráctico de la red de American Specialty Health Plans) |
No cubierto |
| Diagnóstico de laboratorio y radiografías | |
|---|---|
| Exámenes de laboratorio | $15 |
| Radiografías | $30 |
| Imágenes (TC/PET, resonancia magnética) de un centro de radiología ambulatorio | $75 |
| Urgencias y emergencias | |
|---|---|
| Atención médica de urgencia | $15 |
| Servicios de la sala de emergencias | $150 |
| Ambulancia | $150 |
| Atención médica de maternidad | |
|---|---|
| Maternidad: consultas prenatales | $0 |
| Maternidad: otros servicios profesionales | $0 |
| Maternidad: estadía hospitalaria | $225 por día hasta 5 días por admisión |
| Servicios hospitalarios y ambulatorios | |
|---|---|
| Servicios de cirugía ambulatoria | $75 |
| Estadías hospitalarias | $225 por día hasta 5 días por admisión |
| Odontología y oftalmología | |
|---|---|
| Beneficios dentales pediátricos: preventivos | $0 |
| Beneficios dentales pediátricos: procedimientos de restauración | $25 |
| Beneficios dentales pediátricos: ortodoncia médicamente necesaria | $1,000 |
| Beneficios oftalmológicos pediátricos: exámenes | $0 |
| Beneficios oftalmológicos pediátricos: anteojos | 1 par por año |
