* Se deben cumplir ciertos requisitos de ingresos para ser elegible para la inscripción en este plan. Solo Covered CA puede verificar los ingresos y determinar la elegibilidad para la inscripción en este plan.
| Resumen de costos del plan | |
|---|---|
| Prima mensual estimada | (Después de aplicar un ahorro estimado de ) |
| Deducible por año calendario | $0 por persona / $0 por familia |
| Deducible de farmacia por año calendario | $0 |
| Máximo de gastos de bolsillo por año calendario | $1,150 por persona / $2,300 por familia |
| Atención preventiva sin costo | |
|---|---|
| Atención preventiva | $0 |
| Controles pediátricos (bebé) | $0 |
| Consultas prenatales | $0 |
| Beneficios dentales pediátricos: Preventivos | $0 |
| Beneficios de la vista pediátricos: Exámenes | $0 |
| Extras sin costo | |
|---|---|
| Línea directa de enfermería las 24 horas, los 7 días de la semana | Sin costo adicional |
| Shield Concierge | Sin costo adicional |
| Descuentos en salud y bienestar (gimnasio, programas para bajar de peso y más) | Sin costo adicional |
| Medicamentos recetados en farmacias minoristas | |
|---|---|
| Nivel 1 (medicamentos genéricos) | $5 |
| Nivel 2 (medicamentos de marca preferidos) | $25 |
| Nivel 3 (medicamentos de marca no preferidos) | $45 |
| Nivel 4 (medicamentos de nivel especializado) | 15 %, hasta $150 por receta |
| Médicos y servicios médicos | |
|---|---|
| Visita al consultorio: atención primaria (medicina interna, medicina familiar, obstetricia y ginecología, pediatría) | $15 |
| Visita al consultorio: médico especialista | $25 |
| Teladoc | $0 |
| Clínicas en tiendas minoristas | El costo depende del servicio prestado. El costo es el mismo que si el servicio se prestara en otro lugar. |
| Acupuntura (por parte de un acupunturista de la red de American Specialty Health Plans) | $15 |
| Quiropráctica (por parte de un quiropráctico de la red de American Specialty Health Plans) |
No cubierto |
| Radiografías y pruebas de laboratorio de diagnóstico | |
|---|---|
| Pruebas de laboratorio | $20 |
| Radiografías | $40 |
| Diagnóstico por imágenes (TC/PET, resonancia magnética) en un centro de radiología ambulatorio | $100 |
| Urgencias y emergencias | |
|---|---|
| Atención médica de urgencia | $15 |
| Servicios de la sala de emergencias | $150 |
| Ambulancia | $75 |
| Atención médica de maternidad | |
|---|---|
| Maternidad: consultas prenatales | $0 |
| Maternidad: otros servicios profesionales | 20 % |
| Maternidad: estadía en el hospital | 20 % |
| Servicios hospitalarios y ambulatorios | |
|---|---|
| Servicios de cirugía ambulatoria | 20 % |
| Hospitalizaciones | 20 % |
| Servicios dentales y de la vista | |
|---|---|
| Beneficios dentales pediátricos: Preventivos | $0 |
| Beneficios dentales pediátricos: Procedimientos de restauración | 20 % |
| Beneficios dentales pediátricos: Ortodoncia médicamente necesaria | 50 % |
| Beneficios de la vista pediátricos: Exámenes | $0 |
| Beneficios de la vista pediátricos: Anteojos | 1 par por año |
