Blue Shield Silver 94 Trio HMO
| Resumen de costos del plan | |
|---|---|
| Prima mensual estimada | |
| Deducible por año calendario | $0 |
| Deducible de farmacia por año calendario | $0 |
| Máximo de gastos de bolsillo por año calendario | $1,150 por individuo/$2,300 por familia |
| Atención preventiva sin costo | |
|---|---|
| Atención preventiva | $0 |
| Controles pediátricos (bebé) | $0 |
| Consultas prenatales | $0 |
| Beneficios dentales pediátricos: preventivos | $0 |
| Beneficios oftalmológicos pediátricos: exámenes | $0 |
| Extras sin costo | |
|---|---|
| Línea directa de enfermería las 24 horas, los 7 días de la semana | Sin costo adicional |
| Shield Concierge | Sin costo adicional |
| Descuentos en salud y bienestar (gimnasio, programas para bajar de peso y más) | Sin costo adicional |
| Medicamentos recetados | |
|---|---|
| Medicamentos recetados, en farmacia minorista | Nivel 1 = $3 Nivel 2 = $10 Nivel 3 = $15 Nivel 4 = 10% hasta $150 por receta |
| Médico y servicios médicos | |
|---|---|
| Visita al consultorio: atención primaria (medicina interna, medicina familiar, obstetricia y ginecología, pediatría) | $5 |
| Visita al consultorio : médico especialista | $8 |
| Teladoc | $0 |
| Clínicas minoristas | El costo depende del servicio prestado. El costo es el mismo que si el servicio se prestara en otro lugar. |
| Acupuntura (de un acupunturista de la red de American Specialty Health Plans) | $5 |
| Quiropráctica (de un quiropráctico de la red de American Specialty Health Plans) |
No cubierto |
| Diagnóstico de laboratorio y radiografías | |
|---|---|
| Exámenes de laboratorio | $8 |
| Radiografías | $8 |
| Imágenes (TC/PET, RM) de un centro de radiología ambulatorio | $50 |
| Urgencias y emergencias | |
|---|---|
| Atención médica de urgencia | $5 |
| Servicios de la sala de emergencias | $50 |
| Ambulancia | $30 |
| Atención médica de maternidad | |
|---|---|
| Maternidad : consultas prenatales | $0 |
| Maternidad : otros servicios profesionales | 10% |
| Maternidad : estadía hospitalaria | 10% |
| Servicios hospitalarios y ambulatorios | |
|---|---|
| Servicios de cirugía ambulatoria | 10% |
| Estadías hospitalarias | 10% |
| Odontología y oftalmología | |
|---|---|
| Beneficios dentales pediátricos: preventivos | $0 |
| Beneficios dentales pediátricos: procedimientos de restauración | 20% |
| Beneficios dentales pediátricos: ortodoncia médicamente necesaria | 50% |
| Beneficios oftalmológicos pediátricos: exámenes | $0 |
| Beneficios oftalmológicos pediátricos: anteojos | 1 par por año |
