Derecho a recibir comunicados confidenciales
Las notificaciones de Blue Shield of California Promise Health Plan pueden contener su información médica protegida (PHI). Puede solicitar que las notificaciones de Blue Shield Promise con su información médica protegida se le envíen directamente a la dirección postal que elija. Para realizar esta solicitud, envíe un Formulario de solicitud de notificaciones, que se puede encontrar aquí:
| Condado de Los Ángeles | Condado de San Diego |
|---|---|
| Inglés (PDF, 69KB) | Inglés (PDF, 45 KB) |
| Español (PDF, 113 KB) | Español (PDF, 70 KB) |
| Árabe (PDF, 230 KB) | Árabe (PDF, 185 KB) |
| Armenio (PDF, 174 KB) | Chino (PDF, 120 KB) |
| Chino (PDF, 165 KB) | Farsi (persa) (PDF, 210 KB) |
| Farsi (persa) (PDF, 233 KB) | Tagalo (PDF, 53 KB) |
| Jemer (PDF, 196 KB) | Vietnamita (PDF, 129 KB) |
| Coreano (PDF, 128 KB) | |
| Ruso (PDF, 168 KB) | |
| Tagalo (PDF, 95 KB) | |
| Vietnamita (PDF, 171 KB) |
Aviso sobre solicitudes de notificaciones confidenciales:
Los miembros que pueden dar su consentimiento para recibir servicios confidenciales no están obligados a obtener la autorización de ningún otro miembro, suscriptor o titular de póliza para recibir servicios confidenciales o presentar un reclamo por servicios confidenciales. Blue Shield Promise dirigirá las comunicaciones relacionadas con los servicios confidenciales a la dirección postal, la dirección de correo electrónico o el número de teléfono designados alternativos del miembro o, en caso de no contar con ninguno de estos datos, al nombre del miembro en la dirección o el número de teléfono registrados. Blue Shield Promise no divulgará información médica relacionada con servicios confidenciales a ningún otro miembro, suscriptor o titular de póliza sin la autorización por escrito del miembro que recibe atención. Blue Shield Promise aceptará las solicitudes de notificaciones confidenciales en la forma y el formato solicitados, si se pueden producir fácilmente en la forma y el formato solicitados, o en ubicaciones alternativas. La solicitud de un miembro para notificaciones confidenciales relacionadas con servicios confidenciales será válida hasta que el miembro cancele la solicitud o presente una nueva solicitud de notificaciones confidenciales.
Se puede enviar una solicitud de notificación confidencial por escrito a Blue Shield Promise a la dirección postal, la dirección de correo electrónico o el número de fax que se encuentran en la parte inferior de esta página. Un miembro puede, pero no está obligado a hacerlo, solicitar notificaciones confidenciales completando un formulario de Solicitud de notificaciones confidenciales. Llame a Atención al cliente al (855) 699-5557 (TTY 711) para obtener ayuda y solicitar que le envíen el formulario por correo. También puede encontrar y descargar el formulario en línea en blueshieldca.com/promise/medi-cal.
La solicitud de notificaciones confidenciales se aplicará a todas las notificaciones que revelen información médica o el nombre y la dirección del proveedor en relación con la recepción de servicios médicos por parte de la persona que solicita la notificación confidencial.
Puede devolver el formulario completo y firmado a la Oficina de privacidad de Blue Shield of California mediante una de estas opciones:
- Correo: Blue Shield of California Privacy Office
PO Box 272540
Chico, CA, 95927-2540 - Correo electrónico: privacy@blueshieldca.com
- Fax: 800-201-9020
Si se recibe por correo electrónico o fax, su solicitud de notificaciones confidenciales entrará en vigencia dentro de los 7 días consecutivos posteriores a la recepción. Si se recibe por correo de primera clase, su solicitud entrará en vigencia dentro de los 14 días consecutivos posteriores a la recepción. Si se comunica con nosotros acerca de su solicitud, Blue Shield Promise acusará recibo de su solicitud de notificaciones confidenciales y le informará sobre el estado de su solicitud.
La solicitud de notificaciones confidenciales se aplicará a todas las notificaciones que divulguen información médica o el nombre y la dirección del proveedor en relación con la recepción de servicios médicos por parte del miembro que solicita la notificación confidencial.
Página actualizada por última vez: 9/12/2022