Glosario de farmacia

Productos biológicos

Los productos biológicos son fármacos que se producen con organismos vivos, como plantas y virus. Como todos los medicamentos, los medicamentos biológicos están regulados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA). Por lo general, se administran por inyección o infusión. Normalmente se clasifican como medicamentos especializados. 

Biosimilares

Un medicamento biosimilar es un medicamento biológico que la FDA considera muy similar a otro medicamento biológico (llamado medicamento de referencia). Los biosimilares están aprobados por la FDA y se someten a pruebas exhaustivas para demostrar que son seguros y eficaces. Un biosimilar debe usarse de la misma manera, en la misma dosis y para la misma condición que el medicamento de referencia. Esto significa que actúan tan bien como el medicamento biológico original. Los biosimilares generalmente se clasifican como medicamentos especializados.

Formulario

Un formulario es una lista de medicamentos genéricos y de marca preferidos, aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), que están cubiertos por su beneficio de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios de Blue Shield. 

El Comité de Farmacia y Terapéutica (P&T) de Blue Shield elabora, mantiene y actualiza el formulario periódicamente.

La decisión de incluir medicamentos en el formulario se basa en las recomendaciones del Comité de P&T después de una revisión de la evidencia médica y las pautas clínicas reconocidas a nivel nacional de seguridad y eficacia de los medicamentos. El precio relativo del medicamento se considera cuando la seguridad y la eficacia son similares para medicamentos utilizados para tratar la misma condición.

Farmacia con entrega a domicilio

Blue Shield ofrece un programa de medicamentos recetados con servicio de envío por correo fácil de usar a través de nuestra farmacia de servicio por correo contratada. Puede ahorrar tiempo y dinero utilizando el servicio de entrega a domicilio.  Según el plan, puede surtir medicamentos de mantenimiento para suministros de hasta 90 o 100 días.

Medicamentos de mantenimiento

Los medicamentos de mantenimiento son los recetados para tratar una condición crónica o prolongada, como asma, diabetes, presión arterial alta o colesterol alto, y se toman de forma continua y regular para mantener la salud.

Farmacia de la red

Una farmacia que tiene un contrato con Blue Shield para brindar servicios cubiertos a nuestros miembros. 

Farmacia participante

"Farmacia participante" es una farmacia que tiene un acuerdo con Blue Shield para brindar servicios cubiertos a nuestros miembros.

Comité de Farmacia y Terapéutica

Nuestro Comité de Farmacia y Terapéutica (P&T) está conformado por médicos y farmacéuticos independientes que no son empleados de Blue Shield of California. Son consultores expertos e incluyen especialistas de diversas áreas. El Comité de P&T revisa y actualiza la lista del formulario cada trimestre para que incluya medicamentos seguros y eficaces aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). Actualiza y revisa los criterios de cobertura de medicamentos para reflejar los estándares de práctica actuales. También revisa los programas de control de calidad para mejorar la calidad de la atención de Blue Shield. 

Autorización previa

La autorización previa para medicamentos es un proceso para obtener aprobación previa para la cobertura de un medicamento recetado. Esta aprobación garantiza que usted reciba medicamentos que son seguros y eficaces para su condición. Su médico puede llamar o enviar por fax un formulario con la información para una revisión de autorización previa a los Servicios de Farmacia de Blue Shield. Se notificará a su médico si se aprueba o no la cobertura de su receta.

El Comité de P&T de Blue Shield determina los requisitos de cobertura con autorización previa para garantizar que los medicamentos se receten por razones médicamente necesarias, se usen de manera segura según lo recomendado por la FDA y estudios médicos, y se usen cuando se hayan considerado primero las alternativas del formulario.

Los medicamentos requieren autorización previa cuando:

• Se recomiendan otros medicamentos como primera opción de tratamiento, según las pautas clínicas reconocidas a nivel nacional, la FDA o la literatura médica.
• No hay una ventaja clínica significativa en comparación con otros medicamentos del formulario para tratar la misma condición, según los resultados de estudios clínicos.
• El medicamento debe reservarse para condiciones raras o poco frecuentes.
• El medicamento tiene un alto potencial de toxicidad, abuso o uso indebido.
• La dosis, la cantidad recetada o la duración del tratamiento excede lo recomendado por la FDA.
• Por último, la autorización previa ayuda a mantener los costos de las recetas accesibles al sugerir primero el uso de medicamentos del formulario.

Límite de cantidad

Los límites de cantidad son límites que se acogen a las dosis o duraciones aprobadas por la FDA y/o respaldadas por pautas para minimizar los efectos secundarios y reducir el uso excesivo inapropiado o el uso prolongado. Estos límites promueven la calidad y la seguridad. Los límites pueden ser por medicamento recetado o por un período de tiempo definido.

Farmacia especializada

Las farmacias especializadas surten recetas que se usan para tratar ciertas condiciones complejas o crónicas que generalmente requieren un seguimiento minucioso y un manejo especial. Usted obtiene los medicamentos de especialidad de una farmacia especializada de la red de Blue Shield. Es posible que ciertos medicamentos no estén disponibles para su distribución a través de la farmacia especializada de la red. En ese caso podrá obtenerlos a través de una farmacia especializada fuera de la red.

Terapia de pasos

La terapia de pasos es la práctica de comenzar la terapia para una condición médica con medicamentos considerados de primera línea por su seguridad y la eficacia en función del costo, para luego avanzar a otros medicamentos que pueden tener más efectos secundarios o riesgos, o que son más costosos si los primeros no funcionan. El Comité de P&T puede determinar que la cobertura de ciertos medicamentos requiere terapia de pasos con medicamentos de primera línea antes de cubrir el medicamento recetado. Los requisitos de la terapia de pasos se basan en cómo la FDA recomienda que se use un medicamento, en las pautas de tratamiento reconocidas a nivel nacional, en resultados de estudios médicos, información del fabricante del medicamento, y el costo relativo del tratamiento para una condición. Otros términos comunes utilizados para la terapia de pasos son: “terapia de requisitos previos”, “terapia previa” o “protocolo de terapia escalonada”.

Si no se cumplen los requisitos de cobertura del tratamiento escalonado para una receta, y su médico considera que el medicamento es médicamente necesario para usted, el profesional puede solicitar una excepción a los requisitos de cobertura solicitando una revisión de autorización previa.