Formulario de reembolso de medicamentos recetados de Blue Shield of California
Utilice el formulario de Reembolso Directo para Miembros (DMR) adecuado que aparece a continuación para presentar un reclamo para que se le reembolse por una receta que pagó de su bolsillo en una farmacia no participante. Para obtener más información, visite las preguntas frecuentes sobre beneficios y reclamos de medicamentos.
Formulario DMR para miembros de Medicare, inglés (PDF, 173 KB)
Formulario DMR para miembros de Medicare, español (PDF, 440 KB)
Formulario DMR para miembros de planes comerciales, inglés (PDF, 278 KB)
Formulario DMR para miembros de planes comerciales, español (PDF, 1.5 MB)
Formulario de pedido de CVS Caremark Mail Service Pharmacy
Averigüe cómo obtener su medicamento de mantenimiento a través de CVS Caremark visitando la página de farmacia de servicio por correo.
Formulario de pedido de servicio por correo, inglés (PDF, 1 MB)
Formulario de pedido de servicio por correo, español (PDF, 1.1 MB)
Y0118_24_623A_C 09202024
H2819_24_623A_C Accepted 09302024
Última actualización de la página: 14 de octubre de 2024
Esta información no es una descripción completa de los beneficios.
1 Los medicamentos especializados y los opioides tienen un límite de un suministro para 30 días.
El formulario, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá una notificación cuando sea necesario.
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Para los planes Medicare Advantage de Blue Shield: Blue Shield of California es un plan, HMO, HMO D-SNP, PPO y PDP que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el Programa Medicaid del Estado de California. La inscripción en Blue Shield of California depende de la renovación del contrato.
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