Cómo funciona su plan

Esta ilustración es un ejemplo para ayudarle a comprender los costos y términos básicos de atención médica. Es posible que no todas estas características apliquen a su plan particular. Consulte los detalles específicos sobre su plan en su Evidencia de Cobertura y Acuerdo de Servicios de Salud .

Blue Shield negocia tarifas con proveedores y hospitales para ofrecer a los miembros un descuento en servicios cubiertos. Incurre en una factura médica de $30,000 por los servicios que recibe. El monto permitido (tarifa negociada) es de $20,000.

 Factura médica de $30,000

Supongamos que tiene un plan de salud con un deducible de $1,000, un copago de $100 para una visita a la sala de emergencias (ER), un coseguro del 20%  por la estadía en el hospital y un máximo de gastos bolsillo de $5,000. (Tenga en cuenta que el máximo de gastos de bolsillo no incluye los pagos de primas mensuales)

Deducible

En primer lugar, pagará el deducible de su plan, el monto que paga cada año calendario por la mayoría de los servicios cubiertos antes de que Blue Shield comience a pagar. En este ejemplo, su deducible es de $1,000.

Copago

Después de pagar su deducible, paga su copago por su visita a la sala de emergencias. El copago es el monto en dólares establecido que usted paga por servicios cubiertos después de alcanzar cualquier deducible aplicable. En este ejemplo, su copago es de $100.

Coseguro

Después de pagar su deducible y copago, paga el coseguro por su estadía en el hospital. El coseguro es el monto porcentual que usted paga por beneficios luego de haber alcanzado cualquier deducible aplicable el año calendario. En este ejemplo, usted es responsable del 20% de su monto permitido restante hasta que alcance el máximo de gastos de bolsillo de $5,000. Blue Shield paga el 80%. (Pase el cursor sobre las imágenes para ver más detalles).

Máximo de gastos de bolsillo

Ahora ha pagado $4,880 (deducible de $1,000 + copago de $100 + coseguro de $3,780) para su factura médica de $30,000, solo le faltan $120 para alcanzar el monto máximo de gastos de bolsillo de $5,000, el monto máximo que tendría que pagar en un año para los montos de deducible, copago y coseguro por servicios cubiertos. Una vez que pague $120 para una factura futura, Blue Shield pagará el 100% de los montos permitidos por servicios cubiertos de proveedores de la red por el resto del año.

Los miembros de planes PPO pueden tener costos más elevados si eligieron usar un médico u hospital que no está en la red de su plan; o si el servicio no está cubierto, quizás sean responsables de pagar todos los cargos facturados.

Los miembros de planes HMO solo tienen cobertura para servicios si acuden a un proveedor dentro de la red, excepto en el caso de un tratamiento de emergencia, o si un especialista para la atención que necesitan no está en la red de su plan, entonces su PCP les referirá a uno fuera de la red.