Các biểu mẫu sau đây là những biểu mẫu mà quý vị, với tư cách là thành viên của Blue Shield, có thể sử dụng để thực hiện các quyền riêng tư của mình liên quan đến thông tin sức khỏe mà Blue Shield tạo ra, thu thập và/hoặc lưu giữ về quý vị:
Chấp thuận cho phép Sử dụng hoặc Tiết lộ Thông tin Sức khỏe
Chấp thuận cho phép Sử dụng hoặc Tiết lộ Thông tin Sức khỏe, tiếng Anh (PDF, 102 KB)
Chấp thuận cho phép Sử dụng hoặc Tiết lộ Thông tin Sức khỏe, tiếng Tây Ban Nha (PDF, 102 KB)
Chấp thuận cho phép Sử dụng hoặc Tiết lộ Thông tin Sức khỏe, tiếng Ả Rập (PDF, 190 KB)
Chấp thuận cho phép Sử dụng hoặc Tiết lộ Thông tin Sức khỏe, tiếng Armenia (PDF, 133 KB)
Chấp thuận cho phép Sử dụng hoặc Tiết lộ Thông tin Sức khỏe, tiếng Trung (Giản thể) (PDF, 164 KB)
Chấp thuận cho phép Sử dụng hoặc Tiết lộ Thông tin Sức khỏe, tiếng Trung (Phồn thể) (PDF, 424 KB)
Chấp thuận cho phép Sử dụng hoặc Tiết lộ Thông tin Sức khỏe, tiếng Ba Tư (PDF, 147 KB)
Chấp thuận cho phép Sử dụng hoặc Tiết lộ Thông tin Sức khỏe, tiếng Hindi (PDF, 133 KB)
Chấp thuận cho phép Sử dụng hoặc Tiết lộ Thông tin Sức khỏe, tiếng Hmong (PDF, 97 KB)
Chấp thuận cho phép Sử dụng hoặc Tiết lộ Thông tin Sức khỏe, tiếng Khmer (Campuchia) (PDF, 120 KB)
Chấp thuận cho phép Sử dụng hoặc Tiết lộ Thông tin Sức khỏe, tiếng Hàn (PDF, 137 KB)
Chấp thuận cho phép Sử dụng hoặc Tiết lộ Thông tin Sức khỏe, tiếng Russian (PDF, 177 KB)
Chấp thuận cho phép Sử dụng hoặc Tiết lộ Thông tin Sức khỏe, tiếng Tagalog (PDF, 96 KB)
Chấp thuận cho phép Sử dụng hoặc Tiết lộ Thông tin Sức khỏe, tiếng Việt (PDF, 225 KB)
Yêu cầu Truy cập Thông tin Sức khỏe Bảo mật (PHI) (PDF, 90 KB)
Yêu cầu Sửa đổi Thông tin Sức khỏe Bảo mật (PHI) (PDF, 105 KB)
Yêu cầu Liên lạc Bí mật về Thông tin Sức khỏe Bảo mật
Yêu cầu Liên lạc Bí mật về Thông tin Sức khỏe Bảo mật (PHI), tiếng Anh (PDF, 104 KB)
Yêu cầu Liên lạc Bí mật về Thông tin Sức khỏe Bảo mật (PHI), tiếng Tây Ban Nha (PDF, 85 KB)
Yêu cầu Liên lạc Bí mật về Thông tin Sức khỏe Bảo mật (PHI), tiếng Ả Rập (PDF, 186 KB)
Yêu cầu Liên lạc Bí mật về Thông tin Sức khỏe Bảo mật (PHI), tiếng Armenia (PDF, 108 KB)
Yêu cầu Liên lạc Bí mật về Thông tin Sức khỏe Bảo mật (PHI), tiếng Trung (Giản thể) (PDF, 210 KB)
Yêu cầu Liên lạc Bí mật về Thông tin Sức khỏe Bảo mật (PHI), tiếng Trung (Phồn thể) (PDF, 244 KB)
Yêu cầu Liên lạc Bí mật về Thông tin Sức khỏe Bảo mật (PHI, tiếng Ba Tư (PDF, 153 KB)
Yêu cầu Liên lạc Bí mật về Thông tin Sức khỏe Bảo mật (PHI), tiếng Hindi (PDF, 135 KB)
Yêu cầu Liên lạc Bí mật về Thông tin Sức khỏe Bảo mật (PHI), tiếng Hmong (PDF, 103 KB)
Yêu cầu Liên lạc Bí mật về Thông tin Sức khỏe Bảo mật (PHI), tiếng Khmer (Campuchia) (PDF, 206 KB)
Yêu cầu Liên lạc Bí mật về Thông tin Sức khỏe Bảo mật (PHI), tiếng Hàn (PDF, 211 KB)
Yêu cầu Liên lạc Bí mật về Thông tin Sức khỏe Bảo mật (PHI), tiếng Nga (PDF, 179 KB)
Yêu cầu Liên lạc Bí mật về Thông tin Sức khỏe Bảo mật (PHI), tiếng Tagalog (PDF, 103 KB)
Yêu cầu Liên lạc Bí mật về Thông tin Sức khỏe Bảo mật (PHI), tiếng Việt (PDF, 207 KB)
Yêu cầu công bố kế toán (PDF, 113 KB)
Yêu cầu hạn chế (PDF, 115 KB)
Mẫu đơn chỉ định người đại diện
Mẫu đơn chỉ định người đại diện, tiếng Anh (PDF, 83 KB)
Mẫu đơn chỉ định người đại diện, tiếng Tây Ban Nha (PDF, 107 KB)
Mẫu đơn chỉ định người đại diện, tiếng Ả Rập (PDF, 177 KB)
Mẫu đơn chỉ định người đại diện, tiếng Armenia (PDF, 139 KB)
Mẫu đơn chỉ định người đại diện, tiếng Trung (Giản thể) (PDF, 245 KB)
Mẫu đơn chỉ định người đại diện, tiếng Trung (Phồn thể) (PDF, 322 KB)
Mẫu đơn chỉ định người đại diện, tiếng Ba Tư (PDF, 156 KB)
Mẫu đơn chỉ định người đại diện, tiếng Hindi (PDF, 141 KB)
Mẫu đơn chỉ định người đại diện, tiếng Hmong (PDF, 141 KB)
Mẫu đơn chỉ định người đại diện, tiếng Khmer (Campuchia) (PDF, 128 KB)
Mẫu đơn chỉ định người đại diện, tiếng Hàn (PDF, 107 KB)
Mẫu đơn chỉ định người đại diện, tiếng Nga (PDF, 179 KB)
Mẫu đơn chỉ định người đại diện, tiếng Tagalog (PDF, 106 KB)
Mẫu đơn chỉ định người đại diện, tiếng Việt (PDF, 184 KB)
Để thực hiện những quyền này hoặc bất kỳ quyền riêng tư nào khác của quý vị, vui lòng gọi số điện thoại Dịch vụ Thành viên ở mặt sau thẻ ID thành viên của quý vị.
Cập nhật lần cuối: 20 tháng sáu, 2024
Hỗ trợ Ngôn ngữ
Các Dịch Vụ Trợ Giúp Ngôn Ngữ Miễn Phí. Quý vị có thể được nhận dịch vụ thông dịch. Quý vị có thể được người khác đọc giúp các tài liệu và nhận một số tài liệu bằng tiếng Việt.
Language assistance
Blue Shield provides document and telephone support in a variety of languages, so that getting services is easier.
You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. For help, call us at the number listed on your ID card or 1-866-346-7198. For more help all the CA Department of Insurance at 1-800-927-4357.
Cov Kev Pab Txhais Lus Tsis Them Nqi. Koj yuav thov tau kom muaj neeg los txhais lus rau koj thiab kom neeg nyeem cov ntawv ua lus Hmoob. Yog xav tau kev pab, hu rau peb ntawm tus xov tooj nyob hauv koj daim yuaj ID los sis 1-866-346-7198. Yog xav tau kev pab ntxiv hu rau CA lub Caj Meem Fai Muab Kev Tuav Pov Hwm ntawm 1-800-927-4357 Hmong
Language assistance
Blue Shield provides document and telephone support in a variety of languages, so that getting services is easier.
You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. For help, call us at the number listed on your ID card or 1-866-346-7198. For more help all the CA Department of Insurance at 1-800-927-4357.
Language assistance
Blue Shield provides document and telephone support in a variety of languages, so that getting services is easier.
You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. For help, call us at the number listed on your ID card or 1-866-346-7198. For more help all the CA Department of Insurance at 1-800-927-4357.
Беслпатные услуги перевода. Вы можете воспользоваться услугами переводчика, и ваши документы прочтут для вас на русском языке. Если вам требуется помощь, звоните нам по номеру, указанному на вашей идентификационной карте, или 1-866-346-7198. Если вам требуется дополнительная помощь, звоните в Департамент страхования штата Калифорния
(Department of Insurance), по телефону 1-800-927-4357. Russian
Language assistance
Blue Shield provides document and telephone support in a variety of languages, so that getting services is easier.
You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. For help, call us at the number listed on your ID card or 1-866-346-7198. For more help all the CA Department of Insurance at 1-800-927-4357.
Các Dịch Vụ Trợ Giúp Ngôn Ngữ Miễn Phí. Quý vị có thể được nhận dịch vụ thông dịch. Quý vị có thể được người khác đọc giúp các tài liệu và nhận một số tài liệu bằng tiếng Việt. Để được giúp đỡ, hãy gọi cho chúng tôi tại số điện thoại ghi trên thẻ hội viên của quý vị hoặc 1-866-346-7198. Để được trợ giúp thêm, xin gọi Sở Bảo Hiểm California tại số 1-800-927-4357. Vietnamese
Language assistance
Blue Shield provides document and telephone support in a variety of languages, so that getting services is easier.
You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. For help, call us at the number listed on your ID card or 1-866-346-7198. For more help all the CA Department of Insurance at 1-800-927-4357.
Անվճար Լեզվական Ծառայություններ։ Դուք կարող եք թարգման ձեռք բերել և փաստաթղթերը ընթերցել տալ ձեզ համար հայերեն լեզվով։ Օգնության համար մեզ զանգահարեք ձեր ինքնության (ID) տոմսի վրա նշված կամ 1-866-346-7198 համարով։ Լրացուցիչ օգնության համար 1-800-927-4357 համարով զանգահարեք Կալիֆորնիայի Ապահովագրության Բաժանմունք։ Armenian
Language assistance
Blue Shield provides document and telephone support in a variety of languages, so that getting services is easier.
You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. For help, call us at the number listed on your ID card or 1-866-346-7198. For more help all the CA Department of Insurance at 1-800-927-4357.
無料の言語サービス 日本語で通訳をご提供し、書類をお読みします。サービスをご希望の方は、ＩＤカー ド記載の番号または1-866-346-7198までお問い合わせください。更なるお問い合わせは、カリフォルニア州保険庁、1-800-927-4357までご連絡ください。Japanese
Language assistance
Blue Shield provides document and telephone support in a variety of languages, so that getting services is easier.
You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. For help, call us at the number listed on your ID card or 1-866-346-7198. For more help all the CA Department of Insurance at 1-800-927-4357.
Language assistance
Blue Shield provides document and telephone support in a variety of languages, so that getting services is easier.
You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. For help, call us at the number listed on your ID card or 1-866-346-7198. For more help all the CA Department of Insurance at 1-800-927-4357.
Servicios de idiomas sin costo. Puede obtener un intérprete. Le pueden leer documentos y que le envíen algunos en español. Para obtener ayuda, llámenos al número que figura en su tarjeta de identificación o al 1-866-346-7198. Para obtener más ayuda, llame al Departamento de Seguros de CA al 1-800-927-4357. Spanish
Language assistance
Blue Shield provides document and telephone support in a variety of languages, so that getting services is easier.
You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. For help, call us at the number listed on your ID card or 1-866-346-7198. For more help all the CA Department of Insurance at 1-800-927-4357.
免費語言服務。您可獲得口譯員服務。可以用中文把文件唸給您聽，有些文件有中文的版本，也可以把這些文 件寄給您。欲取得協助，請致電您的保險卡所列的電話號碼，或撥打 1-866-346-7198 與我們聯絡。欲取得其他協助，請致電 1-800-927-4357 與加州保險部聯絡。Chinese
Blue Shield provides document and telephone support in a variety of languages, so that getting services is easier.
You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. For help, call us at the number listed on your ID card or 1-866-346-7198. For more help all the CA Department of Insurance at 1-800-927-4357.
무료 통역 서비스. 귀하는 한국어 통역 서비스를 받으실 수 있으며 한국어로 서류를 낭독해주는 서비스를 받으실 수
있습니다. 도움이 필요하신 분은 귀하의 ID 카드에 나와있는 안내 전화: 1-866-346-7198번으로 문의해 주십시오. 보다 자세한
사항을 문의하실 분은 캘리포니아 주 보험국, 안내 전화 1-800-927-4357번으로 연락해 주십시오. Korean
Language assistance
Blue Shield provides document and telephone support in a variety of languages, so that getting services is easier.
You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. For help, call us at the number listed on your ID card or 1-866-346-7198. For more help all the CA Department of Insurance at 1-800-927-4357.
Language assistance
Blue Shield provides document and telephone support in a variety of languages, so that getting services is easier.
You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. For help, call us at the number listed on your ID card or 1-866-346-7198. For more help all the CA Department of Insurance at 1-800-927-4357.
Walang Gastos na mga Serbisyo sa Wika. Makakakuha ka ng interpreter o tagasalin at maipababasa mo sa Tagalog ang mga dokumento. Para makakuha ng tulong, tawagan kami sa numerong nakalista sa iyong ID card o sa 1-866-346-7198. Para sa karagdagang tulong, tawagan ang CA Dept. of Insurance sa 1-800-927-4357 Tagalog
Language assistance
Blue Shield provides document and telephone support in a variety of languages, so that getting services is easier.
You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. For help, call us at the number listed on your ID card or 1-866-346-7198. For more help all the CA Department of Insurance at 1-800-927-4357.
Language assistance
Blue Shield provides document and telephone support in a variety of languages, so that getting services is easier.
You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. For help, call us at the number listed on your ID card or 1-866-346-7198. For more help all the CA Department of Insurance at 1-800-927-4357.
Language assistance
Blue Shield provides document and telephone support in a variety of languages, so that getting services is easier.
You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. For help, call us at the number listed on your ID card or 1-866-346-7198. For more help all the CA Department of Insurance at 1-800-927-4357.
Language assistance
Blue Shield provides document and telephone support in a variety of languages, so that getting services is easier.
You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. For help, call us at the number listed on your ID card or 1-866-346-7198. For more help all the CA Department of Insurance at 1-800-927-4357.
บริการทางภาษาอย่างไม่เสียค่าใช้จ่าย คุณสามารถรับบริการจากล่าม รวมถึงให้เจ้าหน้าที่อ่านเอกสารให้คุณฟัง
หรือส่งเอกสารบางส่วนในภาษาของคุณไปหาคุณได้ หากต้องการความช่วยเหลือ
กรุณาโทรศัพท์ตามหมายเลขที่ระบุอยู่ด้านหลังบัตรประจําตัวของคุณ หรือ ที่หมายเลข 1-866-346-7198
หากต้องการความช่วยเหลือเพิ่มเติม โปรดโทรมาที่ กรมการประกันภัยแห่งมลรัฐแคลิฟอร ์เนียที่หมายเลข 1-800-927-4357 Thai
Language assistance
Blue Shield provides document and telephone support in a variety of languages, so that getting services is easier.
You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. For help, call us at the number listed on your ID card or 1-866-346-7198. For more help all the CA Department of Insurance at 1-800-927-4357.