Formularios de privacidad
Como miembro de Blue Shield, puede usar los siguientes formularios para obtener acceso a sus derechos de privacidad relacionados con la información de la salud que Blue Shield crea, obtiene o guarda sobre usted:
Autorización para el uso o la divulgación de información sobre la salud
Autorización para el uso o la divulgación de información sobre la salud, inglés (PDF, 102 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información sobre la salud, español (PDF, 102 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información sobre la salud, árabe (PDF, 190 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información sobre la salud, armenio (PDF, 133 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información sobre la salud, chino (simplificado) (PDF, 164 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información sobre la salud, chino (tradicional) (PDF, 424 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información sobre la salud, farsi (PDF, 147 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información sobre la salud, hindi (PDF, 133 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información sobre la salud, hmong (PDF, 97 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información sobre la salud, khmer (camboyano) (PDF, 120 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información sobre la salud, coreano (PDF, 137 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información sobre la salud, ruso (PDF, 177 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información sobre la salud, tagalo (PDF, 96 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información sobre la salud, vietnamita (PDF, 225 KB)
Pedido de acceso a la información protegida sobre su salud (PHI) (PDF, 90 KB)
Pedido de enmienda a la información protegida sobre su salud (PHI) (PDF, 105 KB)
Pedido de comunicación confidencial de la información protegida sobre su salud (PHI)
Pedido de comunicación confidencial de la información protegida sobre su salud (PHI), inglés (PDF, 104 KB)
Pedido de comunicación confidencial de la información protegida sobre su salud (PHI), español (PDF, 85 KB)
Pedido de comunicación confidencial de la información protegida sobre su salud (PHI), árabe (PDF, 186 KB)
Pedido de comunicación confidencial de la información protegida sobre su salud (PHI), armenio (PDF, 108 KB)
Pedido de comunicación confidencial de la información protegida sobre su salud (PHI), chino (simplificado) (PDF, 210 KB)
Pedido de comunicación confidencial de la información protegida sobre su salud (PHI), chino (tradicional) (PDF, 244 KB)
Pedido de comunicación confidencial de la información protegida sobre su salud (PHI), farsi (PDF, 153 KB)
Pedido de comunicación confidencial de la información protegida sobre su salud (PHI), hindi (PDF, 135 KB)
Pedido de comunicación confidencial de la información protegida sobre su salud (PHI), hmong (PDF, 103 KB)
Pedido de comunicación confidencial de la información protegida sobre su salud (PHI), khmer (camboyano) (PDF, 206 KB)
Pedido de comunicación confidencial de la información protegida sobre su salud (PHI), coreano (PDF, 211 KB)
Pedido de comunicación confidencial de la información protegida sobre su salud (PHI), ruso (PDF, 179 KB)
Pedido de comunicación confidencial de la información protegida sobre su salud (PHI), tagalo (PDF, 103 KB)
Pedido de comunicación confidencial de la información protegida sobre su salud (PHI), vietnamita (PDF, 207 KB)
Solicitud de divulgaciones contables (PDF, 113 KB)
Solicitud de restricción (PDF, 115 KB)
Formulario de nombramiento de representante
Formulario de nombramiento de representante, inglés (PDF, 83 KB)
Formulario de nombramiento de representante, español (PDF, 107 KB)
Formulario de nombramiento de representante, árabe (PDF, 177 KB)
Formulario de nombramiento de representante, armenio (PDF, 139 KB)
Formulario de nombramiento de representante, chino (simplificado) (PDF, 245 KB)
Formulario de nombramiento de representante, chino (tradicional) (PDF, 322 KB)
Formulario de nombramiento de representante, farsi (PDF, 156 KB)
Formulario de nombramiento de representante, hindi (PDF, 141 KB)
Formulario de nombramiento de representante, hmong (PDF, 141 KB)
Formulario de nombramiento de representante, khmer (camboyano) (PDF, 128 KB)
Formulario de nombramiento de representante, coreano (PDF, 107 KB)
Formulario de nombramiento de representante, ruso (PDF, 179 KB)
Formulario de nombramiento de representante, tagalo (PDF, 106 KB)
Formulario de nombramiento de representante, vietnamita (PDF, 184 KB)
Para obtener acceso a estos o a cualquiera de sus otros derechos de privacidad, llame a Servicio para Miembros al número de teléfono que está en la parte de atrás de su tarjeta de identificación de miembro.
Asistencia de idiomas
Servicios de idiomas sin costo. Puede obtener un intérprete. Le pueden leer documentos y que le envíen algunos en español.
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Cov Kev Pab Txhais Lus Tsis Them Nqi. Koj yuav thov tau kom muaj neeg los txhais lus rau koj thiab kom neeg nyeem cov ntawv ua lus Hmoob. Yog xav tau kev pab, hu rau peb ntawm tus xov tooj nyob hauv koj daim yuaj ID los sis 1-866-346-7198. Yog xav tau kev pab ntxiv hu rau CA lub Caj Meem Fai Muab Kev Tuav Pov Hwm ntawm 1-800-927-4357 Hmong
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(Department of Insurance), по телефону 1-800-927-4357. Russian
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Các Dịch Vụ Trợ Giúp Ngôn Ngữ Miễn Phí. Quý vị có thể được nhận dịch vụ thông dịch. Quý vị có thể được người khác đọc giúp các tài liệu và nhận một số tài liệu bằng tiếng Việt. Để được giúp đỡ, hãy gọi cho chúng tôi tại số điện thoại ghi trên thẻ hội viên của quý vị hoặc 1-866-346-7198. Để được trợ giúp thêm, xin gọi Sở Bảo Hiểm California tại số 1-800-927-4357. Vietnamese
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Անվճար Լեզվական Ծառայություններ։ Դուք կարող եք թարգման ձեռք բերել և փաստաթղթերը ընթերցել տալ ձեզ համար հայերեն լեզվով։ Օգնության համար մեզ զանգահարեք ձեր ինքնության (ID) տոմսի վրա նշված կամ 1-866-346-7198 համարով։ Լրացուցիչ օգնության համար 1-800-927-4357 համարով զանգահարեք Կալիֆորնիայի Ապահովագրության Բաժանմունք։ Armenian
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있습니다. 도움이 필요하신 분은 귀하의 ID 카드에 나와있는 안내 전화: 1-866-346-7198번으로 문의해 주십시오. 보다 자세한
사항을 문의하실 분은 캘리포니아 주 보험국, 안내 전화 1-800-927-4357번으로 연락해 주십시오. Korean
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Última actualización 20 de junio de 2024