隐私表格

作为 Blue Shield 的会员,您可使用以下表格,以行使有关 Blue Shield 所创建、获取和/或维护的您的相关健康信息方面的隐私权。

使用或披露健康信息的授权书

使用或披露健康信息的授权书, English (PDF, 102 KB)
使用或披露健康信息的授权书,  Español (PDF, 102 KB)
使用或披露健康信息的授权书, Arabic (PDF, 190 KB)
使用或披露健康信息的授权书, Armenian (PDF, 133 KB)
使用或披露健康信息的授权书, Chinese (Simplified) (PDF, 164 KB)
使用或披露健康信息的授权书, Chinese (Traditional) (PDF, 424 K) 
使用或披露健康信息的授权书, Farsi (PDF, 147 KB) 
使用或披露健康信息的授权书, Hindi (PDF, 133 KB)  
使用或披露健康信息的授权书, Hmong (PDF, 97 KB)  
使用或披露健康信息的授权书, Khmer (Cambodian) (PDF, 120 KB)  
使用或披露健康信息的授权书, Korean (PDF, 137 KB)  
使用或披露健康信息的授权书, Russian (PDF, 177 KB)  
使用或披露健康信息的授权书, Tagalog (PDF, 96 KB)
使用或披露健康信息的授权书, Vietnamese (PDF, 105 KB)

获取受保护健康信息 (PHI) 的申请书 (PDF, 90 KB)

修改受保护健康信息 (PHI) 的申请书 (PDF, 105 KB)


有关受保护健康信息 (PHI) 的保密通信的申请书

有关受保护健康信息 (PHI) 的保密通信的申请书, English (PDF,  104 KB)
有关受保护健康信息 (PHI) 的保密通信的申请书, Español (PDF, 85 KB)
有关受保护健康信息 (PHI) 的保密通信的申请书, Arabic (PDF, 186 KB)
有关受保护健康信息 (PHI) 的保密通信的申请书, Armenian (PDF, 108 KB)
有关受保护健康信息 (PHI) 的保密通信的申请书, Chinese (Simplified) (PDF, 210 KB)
有关受保护健康信息 (PHI) 的保密通信的申请书, Chinese (Traditional) (PDF, 244 KB)
有关受保护健康信息 (PHI) 的保密通信的申请书, Farsi (PDF, 153 KB)
有关受保护健康信息 (PHI) 的保密通信的申请书, Hindi (PDF, 135 KB)
有关受保护健康信息 (PHI) 的保密通信的申请书, Hmong (PDF, 103 KB)
有关受保护健康信息 (PHI) 的保密通信的申请书, Khmer (Cambodian) (PDF, 206 KB)
有关受保护健康信息 (PHI) 的保密通信的申请书, Korean (PDF, 211 KB)
有关受保护健康信息 (PHI) 的保密通信的申请书, Russian (PDF, 179 KB)
有关受保护健康信息 (PHI) 的保密通信的申请书, Tagalog (PDF, 103 KB)
有关受保护健康信息 (PHI) 的保密通信的申请书, Vietnamese (PDF, 207 KB)

Request for Accounting Disclosures (PDF, 113 KB)

Request for Restriction (PDF, 115 KB)


Appointment of Representative form

Appointment of Representative form, English (PDF, 83 KB)
Appointment of Representative form, Español (PDF, 107 KB)
Appointment of Representative form, Arabic (PDF, 177 KB)    
Appointment of Representative form, Armenian (PDF, 139 KB)
Appointment of Representative form, Cambodian (PDF, 128 KB)
Appointment of Representative form,Chinese (Simplified) (PDF, 245 KB)
Appointment of Representative form, Chinese (Traditional) (PDF, 322 KB)
Appointment of Representative form, Farsi (PDF, 156 KB)
Appointment of Representative form, Hindi (PDF, 141 KB) 
Appointment of Representative form, Hmong (PDF, 141 KB) 
Appointment of Representative form, Korean (PDF, 107 KB)
Appointment of Representative form, Russian (PDF, 179 KB)
Appointment of Representative form, Tagalog (PDF, 106 KB)
Appointment of Representative form, Vietnamese (PDF, 184 KB)

 

若要行使该等或任何其他隐私权,请拨打会员 ID 卡背面的会员服务部电话号码。

 

最后更新时间:2024年6月20日

语言援助

免費費語語言言服服務務。您可獲得口譯員服務。可以用中文把文件唸給您聽,有些文件有中文的版本,也可以把這些文 件寄給您。

查找您附近的医生和设施

© California Physicians’ Service DBA Blue Shield of California 1999-2023. 保留所有权利。 California Physicians’ Service DBA Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association. 健康保险产品是由 Blue Shield of California Life & Health Insurance Company 提供的。健康计划是由 Blue Shield of California 提供的。

TRUSTe