Estándares de acceso alternativos y estándares de adecuación de la red

Estándares de adecuación de la red

Tipo de proveedor Estándar de acceso oportuno Estándar de tiempo y distancia por tamaño del condado1
Rural Pequeño Mediano Denso
Atención primaria (adultos y pediátrica) Cita programada dentro de los 10 días hábiles siguientes a la solicitud 10 millas y 30 minutos desde la residencia de cualquier miembro o miembro anticipado
Atención médica especializada2 (adulto y pediátrica) Cita programada dentro de los 15 días hábiles siguientes a la solicitud3 60 millas y 90 minutos desde la residencia de cualquier miembro o miembro anticipado A 45 millas y 75 minutos de la residencia de cualquier miembro o miembro anticipado 30 millas y 60 minutos desde la residencia de cualquier miembro o miembro anticipado A 15 millas y 30 minutos de la residencia de cualquier miembro o miembro anticipado
Atención primaria de obstetricia/ginecología (OB/GYN) Cita programada dentro de los 10 días hábiles siguientes a la solicitud 10 millas y 30 minutos desde la residencia de cualquier miembro o miembro anticipado
Atención médica especializada de obstetricia y ginecología Cita programada dentro de los 15 días hábiles siguientes a la solicitud3 60 millas y 90 minutos desde la residencia de cualquier miembro o miembro anticipado A 45 millas y 75 minutos de la residencia de cualquier miembro o miembro anticipado 30 millas y 60 minutos desde la residencia de cualquier miembro o miembro anticipado A 15 millas y 30 minutos de la residencia de cualquier miembro o miembro anticipado
Hospitales No corresponde A 15 millas y 30 minutos de la residencia de cualquier miembro o miembro anticipado
Farmacia Dispensación de al menos un suministro de 72 horas de un medicamento ambulatorio cubierto en una situación de emergencia 10 millas y 30 minutos desde la residencia de cualquier miembro o miembro anticipado
Servicios ambulatorios de salud mental (no psiquiátricos)4 (adulto y pediátrico) Cita programada dentro de los 10 días hábiles siguientes a la solicitud 60 millas y 90 minutos desde la residencia de cualquier miembro o miembro anticipado A 45 millas y 75 minutos de la residencia de cualquier miembro o miembro anticipado 30 millas y 60 minutos desde la residencia de cualquier miembro o miembro anticipado A 15 millas y 30 minutos de la residencia de cualquier miembro o miembro anticipado
Servicios Auxiliares Cita programada dentro de los 15 días hábiles siguientes a la solicitud No corresponde
Servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) De ser aplicable5 Los estándares de tiempo y distancia no están establecidos para los proveedores del Programa de Servicios para Adultos Mayores de Propósitos Múltiples (MSSP), Hospitales de Enfermería (SNF) o Centros de Atención Intermedia (ICF), ya que estos proveedores viajan hasta el lugar donde se encuentra el miembro para brindar servicios o el miembro vive la institución donde recibe cuidado.

1 Categoría de tamaño del condado por población definida en el Cuadro 1
2 Los estándares de tiempo y distancia se aplican a los especialistas principales descritos en el Cuadro 2
3 Los estándares de Acceso Oportuno se aplican a todos los especialistas, no solo a los principales
4 Servicios de salud mental no especializados para miembros con impedimentos leves a moderados
5 Estándares de red de acceso oportuno de LTSS definidos en el Cuadro 3

Cuadro 1: Categorías de tamaño de condado por población

Categoría de tamaño Densidad de población # de condados Condados
Rural ≤50 personas por milla cuadrada 21 Alpine, Calaveras, Colusa, Del Norte, Glenn, Humboldt, Imperial, Inyo, Lassen, Mariposa, Mendocino, Modoc, Mono, Plumas, San Benito, Shasta, Sierra, Siskiyou, Tehama, Tuolumne, Trinity
Pequeño 51 a 200 personas por milla cuadrada 19 Amador, Butte, El Dorado, Fresno, Kern, Kings, Lake, Madera, Merced, Monterey, Napa, Nevada, San Bernardino, San Luis Obispo, Santa Barbara, Sutter, Tulare, Yolo, Yuba
Mediano 201 a 599 personas por milla cuadrada 9 Marín, Placer, Riverside, San Joaquín, Santa Cruz, Solano, Sonoma, Stanislaus, Ventura
Denso ≥600 personas por milla cuadrada 9 Alameda, Contra Costa, Los Ángeles, Orange, Sacramento, San Diego, San Francisco, San Mateo, Santa Clara

Cuadro 2: Especialistas principales en adultos y pediatría del DHCS

Cardiología/Cardiología Intervencionista Nefrología
Dermatología Neurología
Endocrinología Oncología
ORL/Otorrinolaringología Oftalmología
Gastroenterología Cirugía Ortopédica
Cirugía General Medicina Física y Rehabilitación
Hematología Psiquiatría
Especialistas en VIH/SIDA/Enfermedades Infecciosas Neumología

Cuadro 3: Estándares de red de acceso oportuno LTSS

Tipo de proveedor Estándar de tiempo y distancia por tamaño del condado1
Rural Pequeño Mediano Denso
Hospital de enfermería (SNF) Dentro de los 14 días consecutivos de la solicitud Dentro de los 14 días consecutivos de la solicitud Dentro de los 7 días hábiles de la solicitud Dentro de los 5 días hábiles de la solicitud
Centro de atención intermedia/Discapacidad del desarrollo (ICF-DD) Dentro de los 14 días consecutivos de la solicitud Dentro de los 14 días consecutivos de la solicitud Dentro de los 7 días hábiles de la solicitud Dentro de los 5 días hábiles de la solicitud
Servicios Comunitarios para Adultos (CBAS) La capacidad no puede disminuir en conjunto en todo el estado por debajo del nivel de abril de 2012

Cuadro 4: Estándares de tiempo de espera del centro de llamadas

Centro de llamadas del Plan de atención médica administrada (MCP) de Medi-Cal 10 minutos desde el momento en que se realiza la llamada

Estándares de acceso alternativos aprobados

Descargue un documento .pdf con los Estándares de acceso alternativo aprobados por el Departamento de Servicios de Salud de California (DHCS) para el plan de salud Blue Shield Promise.

Condado de San Diego (PDF, 1 MB)

Health Care Options: 1-844-580-7272, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. - a 6:00 p. m. Los usuarios del sistema TTY deben llamar al 1-800-430-7077.

Para obtener información sobre Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan y otras opciones de Cal MediConnect para la atención de su salud, comuníquese con el Department of Health Care Services (Departamento de Servicios de Atención de la Salud) al 1-800-430-4263 (TTY: 1-800-735-2922) o visite la página https://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/.

Blue Shield of California Promise Health Plan es una organización de atención administrada que pertenece completamente a Blue Shield of California, y que ofrece Medi-Cal, Cal MediConnect, Medicare Advantage HMO y Dual Eligible Special Needs Plans (D-SNP, Planes de necesidades especiales con doble elegibilidad).

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Las redes de proveedores pueden cambiar en cualquier momento.

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