Որոշումներ ապահովագրության վերաբերյալ

Ապահովագրության վերաբերյալ որոշումը/կազմակերպության որոշումն այն որոշումն է, որը մենք կայացնում ենք Ձեր նպաստների վերաբերյալ: Սա կարող է որոշում լինել այն մասին, թե ինչպես ենք մենք ապահովագրում դեղը կամ որքան եք վճարում դեղի համար:

Ապահովագրության վերաբերյալ որոշումը/կազմակերպության որոշումը կոչվում է նաև «նախնական որոշում»:

Ապահովագրության վերաբերյալ որոշումների մի քանի տեսակներ կան, որոնք կարող եք խնդրել.

• Նախօրոք լիազորություն
• Վճարման վերաբերյալ ապահովագրական որոշում
• Բացառություն

Խնդրում ենք նկատի ունենալ. եթե Ձեր դեղատունը Ձեզ ասի, որ Ձեր դեղատոմսը չի կարող լրացվել այնպես, ինչպես գրված է, Դուք գրավոր ծանուցում կստանաք, որտեղ կբացատրվի, թե ինչպես պետք է կապվեք մեզ հետ՝ ապահովագրական որոշում խնդրելու համար:

Նախօրոք լիազորություններ

Հնարավոր է, որ Ձեզ անհրաժեշտ լինի խնդրել մեզ ապահովագրել Ձեր ծրագրի Ապահովագրված դեղերի ցանկում գտնվող դեղը (Դեղացանկ), որը նախօրոք լիազորության կարիք ունի, քանի որ Դուք համապատասխանում եք ապահովագրության կանոններին:

Ինչպե՞ս կարող եմ նախօրոք լիազորում խնդրել:

Դեղամիջոցի համար նախօրոք լիազորություն խնդրելու համար Դուք, Ձեր առողջապահական մատակարարը կամ նշանակված ներկայացուցիչը պետք է կապվեք Blue Shield of California-ի հետ և կլինիկական տեղեկություններ տրամադրեք: Եթե ​​անհրաժեշտ տեղեկատվությունը չի ներկայացվում, կամ տեղեկատվությունը չի համապատասխանում նախօրոք լիազորման չափանիշներին, ապա դեղը կարող է ապահովագրված չլինել: Ստորև հավելյալ տեղեկություններ ստացեք այն մասին, թե ինչ կլինիկական տեղեկություններ կարող են պահանջվել:

Կլինիկական տեղեկություններ Ձեր նախօրոք լիազորության խնդրանքի համար

Որպեսզի նախօրոք լիազորության խնդրանքը դիտարկվի հաստատման համար, բժիշկը պետք է կլինիկական տեղեկություններ տրամադրի, որոնք կարող են ներառել, բայց չսահմանափակվել հետևյալով.

• Ախտորոշում կամ պատճառ(ներ), որոնց համար Դուք բուժվում եք տվյալ դեղով:
• Լաբորատոր թեստերում պարունակվող տեղեկություններ (օրինակ՝ LDL մակարդակը խոլեստերինի բուժման համար կամ հեմոգլոբինի A1C մակարդակը շաքարախտի բուժման համար) 

կամ

• Ձեր բժշկի մասնագիտությունը կամ արդյոք Դուք գնահատվել եք մասնագետի կողմից
• Ինչ այլ բուժում(ներ) է փորձարկվել, արդյոք այն արդյունավետ է եղել, արդյոք Դուք ունեցել եք բուժման կողմնակի ազդեցություններ:

կամ

• Ինչ չափաբաժին է պահանջվում և որքան է Ձեր ակնկալվող բուժումը
• Արդյո՞ք ընդհանուր դեղամիջոցի այլընտրանքը բժշկական տեսանկյունից համապատասխանում է Ձեզ

Օգտագործեք Medicare Part D ապահովագրության հայտի ձևաթուղթը՝ անդամների ձևաթղթերի բաժնից, եթե այն ուղարկելու եք ֆաքսով կամ փոստով:

 Հեռախոս. զանգահարեք Ձեր Blue Shield անդամի նույնականացման քարտի վրա նշված Հաճախորդների սպասարկման բաժնի հեռախոսահամարով: Ձեզնից կարող է պահանջվել տրամադրել Ձեր բժշկի ընդունարանի հեռախոսահամարը կամ ֆաքսը:Ֆաքս՝  (844) 958-0934

 Փոստ.
Blue Shield of California
PO Box 2080
Oakland, CA 94604-9716
 

Բացառություններ

Դուք, Ձեր բժիշկը, այլ նշանակող կամ Ձեր նշանակված ներկայացուցիչը կարող եք մեզնից  բացառություն   խնդրել մեր ապահովագրության կանոններից: Դուք կարող եք խնդրել  մի քանի տեսակի բացառություններ.

• Դուք կարող եք խնդրել մեզ ապահովագրել Ձեր դեղը, նույնիսկ եթե այն Ձեր ծրագրի դեղերի ցանկում չէ:
• Դուք կարող եք խնդրել մեզ հրաժարվել Ձեր դեղի ապահովագրման սահմանափակումներից։ Օրինակ, մենք սահմանափակում ենք որոշակի դեղերի քանակը, որոնք մենք ապահովագրում ենք: Եթե ​​Ձեր դեղը քանակի սահմանափակում ունի, կարող եք խնդրել մեզ հրաժարվել սահմանաչափից և ավելի շատ փոխհատուցել:
• Դուք կարող եք խնդրել մեզ նվազեցնել դեղի Ձեր ծախսերի մասնաբաժինը: Օրինակ, եթե Ձեր դեղը գտնվում է «Ոչ նախընտրելի դեղերի» մակարդակում, կարող եք խնդրել մեզ ապահովագրել այն ծախսերի բաշխման գումարով, որը վերաբերում է «Նախընտրելի ապրանքանիշի» կամ «Ջեներիկ դեղերի» մակարդակի դեղերին,  քանի դեռ կա դեղացանկի դեղամիջոց, որը բուժում է Ձեր առողջական խնդիրն այս մակարդակում: Սա կնվազեցնի Ձեր դեղերի համար վճարվող գումարը:

Խնդրում ենք նկատի ունենալ.  եթե մենք բավարարենք Ձեր խնդրանքը՝ ապահովագրելու դեղը, որը Ձեր ծրագրի դեղերի ցանկում չէ, Դուք չեք կարող մեզ խնդրել նվազեցնել այդ դեղամիջոցի ծախսերի բաժինը: Բացի այդ, Դուք չեք կարող մեզ խնդրել նվազեցնել ծախսերի բաժինն այն դեղերի համար, որոնք գտնվում են «Նախընտրելի ջեներիկ» կամ «Մասնագիտացված» մակարդակներում:

Ինչպե՞ս կարող եմ բացառություն խնդրել:

Բացառությունը ներկայացրեք ֆաքսով կամ փոստով
Եթե դեղացանկի կամ մակարդակի բացառություն եք խնդրում, Ձեր բժիշկը պետք է ներկայացնի Ձեր խնդրանքը հաստատող հայտարարություն: Դուք կգտնեք Medicare Part D-ի ապահովագրության հայտի ձևաթուղթը Անդամների ձևաթղթեր բաժնում:

Դուք, Ձեր առողջապահական մատակարարը կամ նշանակված ներկայացուցիչը կարող եք նաև ուղղակիորեն կապվել մեզ հետ՝ բացառություն խնդրելու համար:

Ընդհանրապես, մենք կհաստատենք բացառության Ձեր խնդրանքը միայն այն դեպքում, եթե ծրագրի դեղացանկում ներառված այլընտրանքային դեղերը, ավելի ցածր մակարդակի դեղը կամ օգտագործման լրացուցիչ սահմանափակումները նույնքան արդյունավետ չեն լինի Ձեր առողջական խնդիրը բուժելու համար կամ կհանգեցնեն անբարենպաստ բժշկական հետևանքների:

Վճարման հարցում

Որպես Medicare Part D-ի իրավունակ անդամ, ամեն անգամ, երբ Ձեր գրպանից վճարում եք դեղատոմսի համար, որը ծածկում է Ձեր դեղատան նպաստների ծրագիրը, կարող եք փոխհատուցման հայտ ներկայացնել: Այս գործընթացը կոչվում է անդամի ուղղակի փոխհատուցում կամ DMR:

Դուք կգտնեք  DMR ձևաթուղթը Անդամների ձևաթղթերի բաժնում:

Անդամների ձևաթղթեր

Սկսեք ապահովագրական որոշման հայտն առցանց

Դուք կարող եք  սկսել գործընթացը նախօրոք  լիազորություն կամ բացառություն ստանալու համար  ։ Այնուհետև Ձեր բժշկից կամ նրա աշխատակազմի լիազորված անդամից կարող է պահանջվել տրամադրել օժանդակ բժշկական փաստաթղթեր: Ձեր բժիշկը կարող է նաև կապվել Blue Shield-ի Դեղատների ծառայությունների հետ՝ Ձեր անունից նախօրոք լիազորություն խնդրելու համար:

Օգտագործեք  Medicare Part D ապահովագրության հայտի ձևաթուղթը ստորև, եթե ուղարկում եք ֆաքսով կամ փոստով:

Medicare Part D ապահովագրության  հայտի ձևաթուղթ  անդամագրվածների համար, անգլերեն  (PDF, 300 KB)
Medicare  Part D ապահովագրության հայտի ձևաթուղթ  անդամագրվածների համար, իսպաներեն  (PDF, 331 KB)
Medicare Part D ապահովագրության հայտի ձևաթուղթ  անդամագրվածների համար, արաբերեն (PDF, 365 KB)
Medicare Part D ապահովագրության  հայտի ձևաթուղթ  անդամագրվածների համար, հայերեն (PDF, 395 MB)
Medicare Part D ապահովագրության  հայտի ձևաթուղթ  անդամագրվածների համար, պարզեցված չինարեն (PDF, 339 KB)
Medicare Part D ապահովագրության   հայտի ձևաթուղթ  անդամագրվածների համար, ավանդական չինարեն (PDF, 435 KB)
Medicare Part D ապահովագրության   հայտի ձևաթուղթ  անդամագրվածների համար, պարսկերեն (PDF, 480 KB )
Medicare Part D ապահովագրության հայտի ձևաթուղթ  անդամագրվածների համար, քմերերեն  (PDF, 420 KB)
Medicare Part D ապահովագրության  հայտի ձևաթուղթ  անդամագրվածների համար, կորեերեն (PDF, 486 KB)
Medicare Part D ապահովագրության հայտի ձևաթուղթ  անդամագրվածների համար,  ռուսերեն (PDF, 372 KB)
Medicare Part D ապահովագրության   հայտի ձևաթուղթ  անդամագրվածների համար,  տագալերեն (PDF, 312 KB)
Medicare Part D ապահովագրության  հայտի ձևաթուղթ  անդամագրվածների համար, վիետնամերեն (PDF, 550 KB)

Ուղարկեք անդամի ուղղակի փոխհատուցման ձևաթուղթը փոստով

Փոխհատուցման ձևաթուղթը պետք է ստացվի ծառայության համար վճարելու օրվանից երեք տարվա ընթացքում: Ձևաթղթի ներկայացումը վճարման երաշխիք չէ: Եթե DMR ձևաթուղթը լրացնելու համար օգնության կարիք ունեք, դիմեք Ձեր դեղագործին կամ զանգահարեք Հաճախորդների սպասարկման բաժին՝ Ձեր Blue Shield անդամի նույնականացման քարտի վրա նշված հեռախոսահամարով: Եթե Դուք օգտագործել եք համավճարի կամ զեղչի քարտ, մենք խորհուրդ ենք տալիս Ձեզ փոխհատուցման հարցում ներկայացնել, որպեսզի Ձեր վճարած գումարը հաշվարկվի Ձեր գրպանից վճարված գումարի կամ չհատուցվող գումարի մեջ՝ կախված Ձեր ծրագրից:

DMR  ձևաթուղթ  Medicare-ի  անդամների համար, անգլերեն (PDF, X KB)
  DMR ձևաթուղթ  Medicare-ի  անդամների համար, իսպաներեն (PDF, X KB)

Լրացված DMR-ի ձևաթուղթը փոստով ուղարկեք հետևյալ հասցեով՝
Claims Processing
1606 Ave. Ponce de Leon
San Juan, PR 00909-4830

Եթե ​​Ձեզ անհրաժեշտ է ներկայացուցչին լիազորել, տեղեկացեք, թե ինչպես դա կարելի է անել մեր «Ներկայացուցչի նշանակում» էջում:

Մատակարարի ձևաթղթեր

Օգտագործեք այս  Նախօրոք լիազորության  ձևաթուղթը (PDF, 391 KB) փոստով կամ ֆաքսով ուղարկելու համար:

Դեղացանկի կամ մակարդակի բացառություն ներկայացնելու համար օգտագործեք ստորև ներկայացված ձևաթղթերը.

Ոչ դեղացանկի բացառություն  և Քանակի  սահմանափակման  բացառություն (PDF, X KB) 
Մակարդակի  բացառություն (PDF, X KB)

Հոսփիսի հետ չկապված Part D-ի դեղերի վերանայման հայտ ներկայացնելու համար օգտագործեք ստորև ներկայացված ձևաթուղթը.

Հոսփիսի ձևաթուղթ (PDF, X KB)

 Հեռախոս՝ (844) 935-4977 (TTY՝ 711), երկուշաբթիից ուրբաթ, 8։00-ից  18։00 PST
 Ֆաքս՝ (844) 958-0934

 Փոստ՝
Blue Shield of California
PO Box 2080
Oakland, CA 94604-9716

 Առցանց. մուտք գործեք  Մատակարարի հետ կապի  հաստատում՝ առցանց նախնական լիազորության հայտ ներկայացնելու համար:

Եթե ​​Ձեզ անհրաժեշտ է ներկայացուցչին լիազորել, տեղեկացեք, թե ինչպես դա կարելի է անել մեր «Ներկայացուցչի նշանակում» էջում: