承保判定

承保判定/组织决定是指我们针对您的福利做出的决定。这可能涉及到我们如何支付药物费用或支付多少费用。

承保判定/组织决定也称为“初始判定”。

您可以申请几种不同类型的承保判定：

• 预先授权
• 关于付款的承保决定
• 例外情况

请注意：如果您的药房表明您无法按处方笺的内容购买处方药，您会得到一份书面通知，说明如何与我们联系以申请作出承保判定。

预先授权

您可能需要就您的计划承保药物清单（处方药一览表）中需要预先授权的药物向我们提出承保申请，因为您符合承保规定。

我如何申请事先授权？

要申请某种药物的预先授权，您本人、您的医疗保健提供者或指定代表需要联系Blue Shield of California并提供临床信息。如果未提交必要的信息，或者信息不符合预先授权标准，则该药物可能无法得到承保。在下方详细了解可能需要哪些临床信息。

预先授权申请须提供的临床信息

预先授权申请如要获得批准考虑，医生必须提供临床信息，其中可能包括但不限于以下内容：

• 您接受该药物治疗的诊断或原因
• 实验室检查信息（例如，针对胆固醇治疗的LDL水平或针对糖尿病治疗的糖化血红蛋白水平）

或

• 您的医生的专业或您是否接受过专家的评估
• 尝试过哪些其他治疗，是否有效，或者您在接受该治疗时是否发生过副作用

或

• 需要多少剂量以及您预计的治疗时长
• 替代的仿制药在医学上是否适合您

如果您通过传真或邮寄方式提交，请使用会员表格专区的Medicare D部分承保申请表。

 电话：请拨打Blue Shield会员卡上的客户服务电话。您可能需要提供您医生的办公室电话或传真号码。
传真：(844) 958-0934

邮寄地址：
Blue Shield of California
PO Box 2080
Oakland, CA 94604-9716
 

例外情况

您、您的医生、其他处方医生或您指定的代表可以向我们申请对承保规定做出例外处理。您可以申请多种类型的例外处理：

• 即使您的药物不在您的计划的药物清单上，您也可以要求我们承保您的药物。
• 您可以要求我们取消对您药物的承保规制或限制。例如，我们会限制某些承保药物的数量。如果您的药物有数量限制，您可以要求我们取消限制并承保更多药量。
• 您可以要求我们降低您的药物费用分摊。例如，如果您的药物属于非首选药物等级，您可以要求我们按照适用于首选品牌或仿制药层级药物的费用分摊金额进行承保，只要处方药一览表中有能够治疗您病情的该层级药物即可。这可以降低您支付的药物费用。

请注意：如果我们批准了您的申请，承保不在您的计划药物清单中的药物，您不得要求我们降低该药物的费用分摊。此外，您不得要求我们降低首选普通药或专科药物的费用分摊。

如何申请例外处理？

通过传真或邮寄方式提交例外处理申请
如果您申请处方药一览表或层级例外处理，您的医生必须提供声明以支持您的申请。您可以在会员表格专区找到Medicare D部分承保申请表。

您本人、您的医疗保健提供者或指定代表也可以直接联系我们申请例外处理。

一般来说，只有当计划处方药一览表中包含的替代药物、更低层级的药物或额外的使用规制不能有效治疗您的病情或者会给您带来不良医疗影响时，我们才会批准您的例外处理申请。

付款请求

作为符合条件的Medicare D部分会员，每当您自费支付药物福利计划承保的处方药费用时，您都可以提交报销申请。此过程称为会员直接报销（DMR）。

您可以在会员表格专区找到DMR表格。

会员表格

在线发起承保判定请求

您可以启动该流程以获得预先授权或例外。然后，可能需要您的医生或其授权工作人员提供支持性的医疗文件。您的医生还可以联系Blue Shield的药房服务部以代表您申请预先授权。

如果您通过传真或邮寄方式提交，请使用下面的Medicare D部分承保申请表。

Medicare D部分参保人承保申请表，英语（PDF，300 KB）
Medicare D部分参保人承保申请表，西班牙语（PDF，331 KB）
Medicare D部分参保人承保申请表，阿拉伯语（PDF，365 KB）
Medicare D部分参保人承保申请表，亚美尼亚语（PDF，395 KB）
Medicare D部分参保人承保申请表，简体中文（PDF，339 KB）
Medicare D部分参保人承保申请表，繁体中文（PDF，435 KB）
Medicare D部分参保人承保申请表，波斯语（PDF，480 KB）
Medicare D部分参保人承保申请表，高棉语（PDF，420 KB）
Medicare D部分参保人承保申请表，韩语（PDF，486 KB）
Medicare D部分参保人承保申请表，俄语（PDF，372 KB）
Medicare D部分参保人承保申请表，他加禄语（PDF，312 KB）
Medicare D部分参保人承保申请表，越南语（PDF，550 KB）

通过邮寄方式提交会员直接报销表

报销表必须在您支付服务费用之日起三年内收到。提交表格并不能保证付款。如果您需要帮助填写DMR表格，请联系您的药剂师，或拨打您的Blue Shield会员卡上的电话号码联系客户服务部。如果您使用共付额或折扣卡，我们建议您提交报销申请，以便根据您的计划将您支付的金额计入您的最高自付额。

Medicare会员DMR表格，英语（PDF，X KB）
Medicare会员DMR表格，西班牙语（PDF，X KB）

将填妥的DMR表格邮寄至：
Claims Processing
1606 Ave. Ponce de Leon
San Juan, PR 00909-4830

如果您需要授权一位代表，请在我们的委任代表页面了解详情。

提供者表格

请使用此预先授权表（PDF，391 KB）通过邮寄方式或传真提交。

要提交处方药一览表或层级例外处理申请，请使用以下表格：

非处方药一览表例外处理和数量限制例外处理（PDF，X KB）
等级例外处理（PDF，X KB）

要提交与临终关怀无关的D部分药物的审查请求，请使用以下表格：

临终关怀申请表（PDF，X KB）

电话：(844) 935-4977（听障和语障专线：711），周一至周五太平洋标准时间上午8点至下午6点
传真：(844) 958-0934

邮寄地址：
Blue Shield of California
PO Box 2080
Oakland, CA 94604-9716

在线：登录Provider Connection提交预先授权在线申请。

如果您需要授权一位代表，请在我们的委任代表页面了解操作详情。