ការតែងតាំងអ្នកតំណាង
អ្នកចុះឈ្មោះក្នុងគម្រោង Blue Shield of California Medicare អាចតែងតាំងបុគ្គលណាម្នាក់ (ដូចជាសាច់ញាតិ មិត្តភក្តិ អ្នកគាំពារ មេធាវី ឬគ្រូពេទ្យណាម្នាក់) ឱ្យធ្វើជាអ្នកតំណាងរបស់គាត់ និងដាក់បណ្តឹងឧទ្ធរណ៍ជំនួសគាត់បាន។
ដូចគ្នានេះផងដែរ តុលាការអាចអនុញ្ញាតឱ្យអ្នកតំណាងធ្វើសកម្មភាពស្របតាមច្បាប់រដ្ឋ ដើម្បីដាក់បណ្តឹងឧទ្ធរណ៍សម្រាប់អ្នកចុះឈ្មោះបាន។ អ្នកតំណាងអាច រួមមានជាអាទិ៍៖
- អាណាព្យាបាលតែងតាំងដោយតុលាការ
- បុគ្គលមានលិខិតប្រគល់សិទ្ធិអំណាចឋិតថេរ
- អ្នកតំណាងផ្នែកថែទាំសុខភាព
- បុគ្គលដែលបានតែងតាំងក្រោមលក្ខន្តិកៈយល់ព្រមលើការថែទាំសុខភាព
- អ្នកប្រតិបត្តិអចលនទ្រព្យ
ដើម្បីធ្វើការតែងតាំងនេះ ទាំងអ្នកចុះឈ្មោះដែលធ្វើការតែងតាំង និងអ្នកតំណាងដែលទទួលយកការតែងតាំងត្រូវតែចុះហត្ថលេខា ចុះកាលបរិច្ឆេទ និងបំពេញទម្រង់បែបបទតំណាង។
អ្នកតំណាងមិនចាំបាច់បង្កើតទម្រង់បែបបទអ្នកតំណាងក្នុងស្ថានភាពបាត់បង់សមត្ថភាព ឬគ្មានលទ្ធភាពផ្លូវច្បាប់របស់អ្នកចុះឈ្មោះទេ។ ផ្ទុយទៅវិញ ពួកគេត្រូវតែបង្កើតឯកសារផ្លូវច្បាប់សមស្របផ្សេងទៀតដែលគាំទ្រស្ថានភាពរបស់ពួកគេជាអ្នកតំណាងដែលមានការអនុញ្ញាតរបស់អ្នកចុះឈ្មោះ។
ទម្រង់បែបបទនៃការតែងតាំងអ្នកតំណាងដែលបានចុះហត្ថលេខា ឬសេចក្តីជូនដំណឹងជាលាយលក្ខណ៍អក្សរដែលមានតម្លៃស្មើ ត្រូវតែរួមបញ្ចូលដូចខាងក្រោម៖
- ឈ្មោះសមាជិក ឬអ្នកចុះឈ្មោះក្នុងគម្រោង Medicare
- អាសយដ្ឋានរបស់សមាជិក ឬអ្នកចុះឈ្មោះក្នុងគម្រោង Medicare
- លេខទូរសព្ទរបស់សមាជិក ឬអ្នកចុះឈ្មោះក្នុងគម្រោង Medicare
- លេខបណ្តឹងទាមទារសំណងនៃការធានារ៉ាប់រងសុខភាព (HICN) របស់សមាជិក ឬអ្នកចុះឈ្មោះក្នុងគម្រោង Medicare
- លេខសម្គាល់គម្រោង ឬអត្តសញ្ញាណ (លេខសម្គាល់) Medicare របស់សមាជិក ឬអ្នកចុះឈ្មោះក្នុងគម្រោង Medicare
- ឈ្មោះអ្នកទទួលការតែងតាំង
- អាសយដ្ឋានរបស់អ្នកទទួលការតែងតាំង
- លេខទូរសព្ទរបស់អ្នកទទួលការតែងតាំង
- ស្ថានភាព ឬទំនាក់ទំនងផ្នែកវិជ្ជាជីវៈរបស់អ្នកទទួលការតែងតាំងជាមួយសមាជិក
ទម្រង់បែបបទនេះក៏គួរតែមានសេចក្តីថ្លែងការណ៍ដែលអ្នកចុះឈ្មោះនឹងផ្តល់សិទ្ធិឱ្យអ្នកតំណាងធ្វើសកម្មភាពជំនួសគាត់សម្រាប់បណ្តឹងទាមទារលើបញ្ហានោះ។ វាក៏ត្រូវតែរួមបញ្ចូលសេចក្តីថ្លែងការណ៍ដែលអនុញ្ញាតឱ្យបង្ហាញព័ត៌មានដែលកំណត់អត្តសញ្ញាណបុគ្គលទៅអ្នកតំណាងផងដែរ។ សេចក្តីជូនដំណឹងត្រូវតែចុះហត្ថលេខា និងចុះកាលបរិច្ឆេទដោយអ្នកចុះឈ្មោះដែលធ្វើការតែងតាំង និងអ្នកទទួលការតែងតាំងជាអ្នកតំណាង។ សូមបញ្ចូលសេចក្តីថ្លែងការណ៍ដែលអ្នកតំណាងទទួលយកការតែងតាំង។ ស្ថានភាពរបស់អ្នកតំណាងដែលមានការអនុញ្ញាតគាំទ្រត្រូវតែបញ្ចូលក្នុងបណ្តឹងឧទ្ធរណ៍នីមួយៗ។
ការតែងតាំងអ្នកតំណាងមានសុពលភាពរយៈពេលមួយឆ្នាំ លុះត្រាតែមានការដកហូតវិញ គិតចាប់ពីកាលបរិច្ឆេទដែលការតែងតាំងត្រូវបានចុះហត្ថលេខាទាំងសមាជិក និងអ្នកតំណាង។ ដូចគ្នានេះផងដែរ ការតំណាងមានសុពលភាពសម្រាប់រយៈពេលបណ្តឹងឧទ្ធរណ៍។
ច្បាប់ថតចម្លងរបស់ទម្រង់បែបបទអ្នកតំណាងដែលបានចុះហត្ថលេខារួច ត្រូវតែដាក់ជាមួយនឹងបណ្តឹងឧទ្ធរណ៍នាពេលអនាគតតាងនាមជាអ្នកចុះឈ្មោះដើម្បីបន្តការតំណាង។ ទម្រង់បែបបទដែលបានថតចម្លង គឺមានសុពលភាពតែមួយឆ្នាំប៉ុណ្ណោះបន្ទាប់ពីកាលបរិច្ឆេទនៃការចុះហត្ថលេខារបស់អ្នកចុះឈ្មោះ។
បណ្តឹងឧទ្ធរណ៍ណាមួយដែលទទួលបានជាមួយនឹងទម្រង់បែបបទអ្នកតំណាងដែលបានថតចម្លងដែលមានរយៈពេលលើសពីមួយឆ្នាំគឺគ្មានសុពលភាពទេ។ អ្នកចុះឈ្មោះត្រូវតែធ្វើទម្រង់បែបបទថ្មី។
ទម្រង់បែបបទនៃការតែងតាំងអ្នកតំណាង
ទាញយក និងបោះពុម្ពទម្រង់បែបបទជាភាសាដែលអ្នកពេញចិត្ត៖
- ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 1 MB)
- ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 107 KB)
- ភាសាអារ៉ាប់ (PDF, 166 KB)
- ភាសាអាមេនី (PDF, 207 KB)
- ភាសាខ្មែរ (PDF, 238 KB)
- ភាសាចិន (សម័យ) (PDF, 241 KB)
- ភាសាចិន (បុរាណ)(PDF, 299 KB)
- ភាសាហ្វាស៊ី (PDF, 223 KB)
- ភាសាកូរ៉េ (PDF, 322 KB)
- ភាសារុស្សី (PDF, 150 KB)
- ភាសាតាហ្កាឡុក (PDF, 196 KB)
- ភាសាវៀតណាម (PDF, 297 KB)
អ្នកក៏អាចទទួលបានច្បាប់ចម្លងរបស់ទម្រង់បែបបទតែងតាំងអ្នកតំណាងរបស់មជ្ឈមណ្ឌលសម្រាប់សេវា Medicare និង Medicaid និងទម្រង់បែបបទដែលពាក់ព័ន្ធផ្សេងទៀតពីគេហទំព័រ Medicare.gov ផងដែរ។
ការអនុញ្ញាតឱ្យបញ្ចេញទម្រង់បែបបទព័ត៌មានសុខភាព
Blue Shield ក៏ផ្តល់នូវជម្រើសក្នុងការប្រើទម្រង់ពាក្យអនុញ្ញាតរបស់ខ្លួន ដើម្បីអនុញ្ញាតឱ្យភាគីទីបីចូលប្រើព័ត៌មានសុខភាពដែលត្រូវបានការពារ (PHI) របស់អ្នកផងដែរ។ អ្នកអាចស្វែងរកទម្រង់បែបបទនេះជាភាសាផ្សេងទៀតផងដែរ។
- ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 105 KB)
- ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 85 KB)
- ភាសាអារ៉ាប់ (PDF, 186 KB)
- ភាសាអាមេនី (PDF, 130 KB)
- ភាសាខ្មែរ (PDF, 118 KB)
- ភាសាចិន (សម័យ) (PDF, 248 KB)
- ភាសាចិន (បុរាណ) (PDF, 164 KB)
- ភាសាហ្វាស៊ី (PDF, 145 KB)
- ភាសាកូរ៉េ (PDF, 125 KB)
- ភាសារុស្សី (PDF, 173 KB)
- ភាសាតាហ្កាឡុក (PDF, 94 KB)
- ភាសាវៀតណាម (PDF, 185 KB)
Y0118_24_426A_M Accepted 09172024
H2819_24_426A_M Accepted 09172024
ទំព័រដែលបានធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពចុងក្រោយ៖ 10/1/2024