대리인 지명
Blue Shield of California Medicare 플랜 가입자는 자신의 대리인으로 활동할 개인(친척, 친구, 옹호자, 변호사 또는 의사 등)을 지명하고 자신을 대신하여 재고 요청을 하도록 할 수 있습니다.
또한 법원은 가입자를 위한 재고 요청을 하기 위해 대리인에게 주법에 따라 수행할 권한을 부여할 수 있습니다. 대리인이 될 수 있는 사람은 다음을 포함하나 이에 한정되지 않습니다.
- 법원이 지정한 후견인
- 영구적 위임장을 보유한 개인
- 의료 대리인
- 보건의료동의법령에 따라 지정받은 자
- 유산집행인.
대리인 지명을 하려면 지명을 하는 가입자와 지명을 수락하는 대리인 양측이 대리인 양식을 작성하고 서명하고 날짜를 기재해야 합니다.
가입자가 무력한 상태 또는 법적으로 무능력한 상태인 경우 대리인은 대리인 양식을 작성할 필요가 없습니다. 대신, 가입자의 승인된 대리인으로서의 지위를 뒷받침하는 기타 적절한 법적 서류를 제출해야 합니다.
서명된 대리인 지명 양식 또는 이에 상응하는 서면 통지에는 다음이 포함되어야 합니다.
- Medicare 플랜 회원 또는 가입자의 이름
- Medicare 플랜 회원 또는 가입자의 주소
- Medicare 플랜 회원 또는 가입자의 전화번호
- Medicare 플랜 회원 또는 가입자의 건강보험 청구 번호(HICN)
- Medicare 플랜 회원 또는 가입자의 Medicare 식별자(ID) 또는 플랜 ID 번호
- 피지정인의 이름
- 피지정인의 주소
- 피지정인의 전화번호
- 피지정인의 직업적 지위 또는 가입자와의 관계
또한 양식에는 문제의 청구에 대하여 대리인이 자신을 대신하여 행동하도록 가입자가 승인한다는 진술이 포함되어야 합니다. 또한 개인 식별 정보를 대리인에게 공개하도록 승인하는 진술도 포함되어야 합니다. 통지서는 지명을 하는 가입자와 대리인으로 지명된 피지정인 모두가 서명하고 날짜를 기재해야 합니다. 대리인이 지명을 수락한다는 진술을 포함하십시오. 각 재고 요청에는 지원하는 승인된 대리인의 지위가 포함되어야 합니다.
대리인 지명은 취소되지 않는 가입자와 대리인 모두가 지명에 서명한 날짜로부터 1년 동안 유효합니다. 또한 진술은 재고 요청 기간 동안 유효합니다.
향후 재고 요청 시 가입자를 대신하여 대리를 계속하려면 서명된 대리인 양식의 사본이 제출되어야 합니다. 복사된 양식은 가입자의 서명 날짜로부터 1년 동안만 유효합니다.
1년이 넘은 대리인 양식 사본으로 접수된 재고 요청은 무효입니다. 가입자는 새 양식을 작성해야 합니다.
대리인 지명 양식
귀하가 선호하는 언어로 된 양식을 다운로드하고 인쇄하십시오.
- 영어 (PDF, 1 MB)
- 스페인어 (PDF, 107 KB)
- 아랍어 (PDF, 166 KB)
- 아르메니아어 (PDF, 207 KB)
- 캄보디아어 (PDF, 238 KB)
- 중국어(간체) (PDF, 241 KB)
- 중국어(번체) (PDF, 299 KB)
- 페르시아어 (PDF, 223 KB)
- 한국어 (PDF, 322 KB)
- 러시아어 (PDF, 150 KB)
- 타갈로그어 (PDF, 196 KB)
- 베트남어 (PDF, 297 KB)
귀하는 또한 Medicare 및 Medicaid 서비스 센터의 대리인 지명 양식 및 기타 관련 양식의 사본을 Medicare.gov 웹사이트에서 얻을 수 있습니다.
건강 정보 공개 승인
Blue Shield는 승인 양식을 사용하여 귀하의 비공개 건강 정보(PHI)에 대한 제3자의 접근을 승인하는 옵션도 제공합니다. 이 양식은 다른 언어로도 찾으실 수 있습니다.
Y0118_23_408B2_M 승인 12042023
H2819_23_408B2_M 승인 12042023
페이지 마지막 업데이트: 2024/1/1
