사기, 낭비 및 남용

의료 사기

이 정보의 목적은 의료 사기에 대한 귀하의 인식을 높이고 의심스러운 사건을 Blue Shield of California에 보고하도록 협조를 요청하는 것입니다. 모든 사람이 사기 및 남용의 가능성을 인지하고 사건을 가능한 한 빨리 보고하는 것이 중요합니다.

그것이 의료제공자, 가입자 또는 기타 개인이 의도적으로 부정 행위를 하려고 조직적으로 노력한 행위이든, 또는 환자의 인지된 필요 사항을 충족하기 위해 때때로 규정을 어기는 의료제공자이든, 의료 사기는 심각하고 점점 커지고 있는 문제입니다. 의료 사기는 환자를 착취하고 환자의 복지에 중요한 서비스와 자원을 빼앗습니다.

그 정의에 따르면, 사기란 누군가가 의도적으로 속이거나, 허위 진술하거나, 은폐함으로써 가치 있는 것을 얻으려고 하는 행위를 의미합니다. 사기를 저지르는 사람들의 유형만큼이나 사기의 종류도 다양하며, 의료 시스템에서 일어나는 사기도 예외는 아닙니다. 다음은 의료 사기의 일반적인 유형에 대한 몇 가지 예입니다.

• 의료제공자 사기
  • 제공되지 않은 서비스에 대한 청구
  • '무료' 서비스에 대한 청구
  • 지불을 극대화하기 위해 진단 또는 시술에 대해 허위보고
  • 공제액 및/또는 코페이먼트 면제(번들링 해제, 업코딩)
  • 날짜 또는 서비스 설명에 대한 허위 진술
  • 보험적용이 되지 않는 서비스를 보험적용이 되는 항목으로 청구
• 가입자 사기
  • 누군가에게 ID 카드를 '빌려주기'
  • 청구서 또는 처방전 영수증에 청구된 금액 변경
  • 허위 청구서 제출
• 비가입자 사기
  • 도난당한 ID 카드를 이용해 의료 서비스 받기

미국에서는 의료 사기로 인해 연간 약 600억 달러의 비용이 발생합니다. 1989년에 Blue Shield는 이러한 범죄 행위를 근절하기 위한 회사의 노력을 중앙 집중화하기 위해 특별 조사 부서를 설립했습니다.

연방, 주, 규제 기관 및 지방 당국뿐만 아니라 업계 내의 사기 방지 노력과의 협력은 해당 부서 활동의 중요한 부분입니다. 범죄 행위는 가능한 한 신속하게 관련 정부 기관에 회부됩니다.

사기가 의심되는 경우 조치 방법

사기가 의심되는 경우 모든 개인은 당사에 신고할 것을 권장합니다. 사기 문제가 의심되는 경우 언제든지 가능한 한 빨리 전화해 주시기 바랍니다. 보고된 모든 사건은 심각하게 받아들여집니다. 익명으로 하시거나 귀하의 연락처 정보를 포함하실 수 있습니다. SIU는 모든 보고를 검토하고, 추가 정보가 필요한 경우 귀하에게 연락할 수 있습니다.

각 사기 사건을 적발하고 막음으로써 모든 소비자의 비용이 절약됩니다. 이는 저희에게 중요한 만큼 가입자 여러분에게도 중요합니다.

• (800) 221-2361: 이 핫라인은 정규 업무 시간 동안 Blue Shield의 특별 조사 부서에서 관리하며 보고 관련 정보를 제공합니다.
• (855) 296-9092: 이 핫라인은 연중무휴 24시간 운영되며, 정보를 얻거나 사기 의심 신고를 하실 수 있습니다.
• 의심스러운 Medicare 사기에 대해 MedicareStopFraud@bIueshieIdca.com으로 이메일을 보내십시오.
• https://www.blueshieldca.com/en/home/about-blue-shield/preventing-fraud/fraud-report에서 인터넷을 통해 문의사항을 제출하십시오.
• Medicare에 전화하려면 다음 전화번호로 전화하세요. (800) 633-4227(주 7일, 하루 24시간), [TTY: (877) 486-2048]