الاحتيال والتبديد وإساءة الاستخدام

الاحتيال في مجال الرعاية الصحية

الغرض من هذه المعلومات هو زيادة وعيك بالاحتيال في مجال الرعاية الصحية، وطلب تعاونك في الإبلاغ عن الحوادث المشبوهة إلى Blue Shield of California. من المهم أن يكون الجميع على دراية باحتمالية الاحتيال وإساءة الاستخدام والإبلاغ عن الحادث في أسرع وقت ممكن.

سواء كان ذلك جهدًا منظمًا من قبل موفر الرعاية أو العضو أو أي فرد آخر بهدف الغش عمدًا، أو موفر الرعاية الصحية الذي يخالف القواعد أحيانًا لخدمة الاحتياجات المتصورة للمريض، فإن الاحتيال في الرعاية الصحية يمثل مشكلة خطيرة ومتنامية. فهو يستغل المرضى ويحرمهم من الخدمات والموارد الحيوية لرفاهيتهم.

بحكم التعريف، يعني الاحتيال أن شخصًا ما يحاول الحصول على شيء ذي قيمة عن طريق الخداع أو التحريف أو الإخفاء عمدًا. هناك على الأقل العديد من أنواع الاحتيال مثل أنواع الأشخاص الذين يرتكبونها، والاحتيال في نظام الرعاية الصحية ليس استثناءً. فيما يلي بعض الأمثلة على الأنواع الشائعة من الاحتيال في مجال الرعاية الصحية:

  • احتيال موفر الرعاية
    • إصدار فواتير مقابل خدمات لم يتم تقديمها
    • إصدار فواتير مقابل الخدمات "المجانية".
    • الإبلاغ غير الصحيح عن التشخيصات أو الإجراءات لتعظيم المدفوعات
    • التنازل عن المبلغ المستقطع و/أو حصة المشاركة في الدفع (تجزئة الفواتير، تقديم فواتير بخدمات لم تتم)
    • تحريف التواريخ أو أوصاف الخدمات
    • إعداد فواتير الخدمات غير المشمولة بالتغطية باعتبارها عناصر مغطاة
  • احتيال المشتركين
    • "إقراض" بطاقة الهوية لشخص ما
    • تغيير المبالغ المفروضة على نماذج المطالبات أو إيصالات الوصفات الطبية
    • مطالبات الادعاءات الكاذبة
  • احتيال غير المشتركين
    • استخدام بطاقة هوية مسروقة لتلقي خدمات طبية

 

يكلف الاحتيال في مجال الرعاية الصحية الولايات المتحدة ما يقرب من 60 مليار دولار سنويًا. وفي عام 1989، أنشأت Blue Shield وحدة التحقيقات الخاصة لتكثيف جهود الشركة لمكافحة هذا النشاط الإجرامي.

يعد التعاون مع جهود مكافحة الاحتيال في المجال، بالإضافة إلى السلطات الفيدرالية والولائية والتنظيمية والمحلية، جزءًا مهمًا من أنشطة الإدارة. تتم إحالة الأنشطة الإجرامية إلى الوكالة الحكومية المناسبة في أسرع وقت ممكن.

ماذا تفعل إذا اشتبهت في حالة احتيال

نحن نحث جميع الأفراد على إبلاغنا عندما يشتبهون في حدوث احتيال. إذا كنت تشك في أي وقت بوجود مشكلة احتيالية، فيرجى الاتصال بنا في أقرب وقت ممكن. جميع الحوادث المبلغ عنها تؤخذ على محمل الجد. يمكنك الحفاظ على سرية هويتك أو إدراج معلومات اتصالك. تراجع SIU جميع التقارير ويمكنها الاتصال بك إذا كانت بحاجة إلى معلومات إضافية.

كل حادثة احتيال، يتم الكشف عنها وإيقافها، توفر المال لكل عميل. وهذا مهم بالنسبة لك كما هو مهم بالنسبة لنا.

  • (800) 221-2361: تتم إدارة الخط الساخن هذا من قبل وحدة التحقيقات الخاصة لدى Blue Shield خلال ساعات العمل العادية ويوفر معلومات حول الإبلاغات.
  • (855) 296-9092: يعمل الخط الساخن هذا على مدار 24 ساعة، طوال أيام الأسبوع، طوال السنة، وهو متاح للحصول على المعلومات والإبلاغ عن حالات الاحتيال المشتبه بها.
  • أرسل رسالة بريد إلكتروني إلى MedicareStopFraud@bIueshieIdca.com بشأن حالات احتيال برنامج Medicare المشتبه بها.
  • قدم استفسارًا عبر الإنترنت على العنوان https://www.blueshieldca.com/en/home/about-blue-shield/preventing-fraud/fraud-report
  • للاتصال ببرنامج Medicare، اتصل على: 4227-633 (800) على مدار 24 ساعة، طوال أيام الأسبوع ‎[TTY:‎ ‎(877) 486-2048]‎

 

MULTIPLAN_23_580A_C 08232023

تاريخ آخر تحديث للصفحة: 10/01/2023

*Free digital copy with no obligation to enroll.

† Blue Shield Medicare Advisers are available April 1 through September 30: 8 a.m. to 8 p.m., weekdays and October 1 through March 31: 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week.

© California Physician’s Service DBA Blue Shield of California 1999-2024. All rights reserved.

California Physician’s Service DBA Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association.

Blue Shield of California 601 12th Street, Oakland, CA 94607.

For Blue Shield Medicare Advantage Plans: Blue Shield of California is an HMO, HMO D-SNP, PPO and a PDP plan with a Medicare contract and a contract with the California State Medicaid Program. Enrollment in Blue Shield of California depends on contract renewal.

 
 
The company complies with applicable state laws and federal civil rights laws and does not discriminate, exclude people, or treat them differently on the basis of race, color, national origin, ethnic group identification, medical condition, genetic information, ancestry, religion, sex, marital status, gender, gender identity, sexual orientation, age, mental disability, or physical disability. La compañía cumple con las leyes de derechos civiles federales y estatales aplicables, y no discrimina, ni excluye ni trata de manera diferente a las personas por su raza, color, país de origen, identificación con determinado grupo étnico, condición médica, información genética, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad, ni discapacidad física ni mental. 本公司遵守適用的州法律和聯邦民權法律，並且不會以種族、膚色、原國籍、族群認同、醫療狀況、遺傳資訊、血統、宗教、性別、婚姻狀況、性別認同、性取向、年齡、精神殘疾或身體殘疾而進行歧視、排斥或區別對待他人。