تقلب، اتلاف و سوء استفاده

تقلب در مراقبت‌های بهداشتی

هدف از این اطلاعات افزایش آگاهی شما از تقلب در مراقبت‌های بهداشتی و درخواست همکاری شما در گزارش حوادث مشکوک به Blue Shield of California است. مهم است که همه از کلاهبرداری و سوء استفاده احتمالی آگاه باشند و در اسرع وقت حادثه را گزارش کنند.

خواه این تلاش سازماندهی شده توسط یک ارائه دهنده، عضو یا هر فرد دیگری برای تقلب عمدی باشد، یا ارائه دهنده مراقبت‌های بهداشتی که گاهی قوانین را برای برآورده کردن نیازهای پنداشتی بیمار تغییر می‌دهد، تقلب در مراقبت‌های بهداشتی یک مشکل جدی و رو به رشد است. این بیماران را استثمار می‌کند و خدمات و منابع حیاتی برای رفاه آنها را از آنها سلب می‌کند.

طبق تعریف، کلاهبرداری به این معناست که شخصی با فریب دادن، ارائه اطلاعات نادرست یا کتمان عمدی، به چیزی ارزشمند دست می‌یابد. حداقل به تعداد افرادی که مرتکب آن می‌شوند، انواع کلاهبرداری وجود دارد و کلاهبرداری در سیستم بهداشت و درمان نیز از این قاعده مستثنی نیست. در اینجا چند نمونه از انواع رایج تقلب در مراقبت‌های بهداشتی آورده شده است:

  • کلاهبرداری توسط تامین‌کننده
    • صدور صورتحساب برای خدمات ارائه نشده
    • صدور صورتحساب برای خدمات "رایگان"
    • گزارش نادرست تشخیص‌ها یا روال‌ها برای به حداکثر رساندن پرداخت‌ها
    • چشم پوشی از فرانشیز و/یا سهم ثابت (تفکیک از گروه، اختصاص کد بالاتر)
    • ارائه نادرست تاریخ‌ها یا شرح خدمات
    • صدور صورتحساب برای خدمات غیر تحت پوشش به عنوان اقلام تحت پوشش
  • کلاهبرداری توسط ثبت‌نام شوندگان
    • کارت شناسایی را به کسی "قرض" می‌دهد
    • تغییر دادن مبالغی را که در فرم‌های مطالبه یا رسید نسخه‌ها شارژ می‌شود
    • مطالبه‌های نادرست ارایه می‌کند
  • کلاهبرداری غیر ثبت‌نام شوندگان
    • استفاده از کارت شناسایی مسروقه برای دریافت خدمات پزشکی

 

تقلب در مراقبت‌های بهداشتی سالانه حدود 60 میلیارد دلار هزینه برای ایالات متحده دارد. در سال 1989، Blue Shield واحد تحقیقات ویژه را برای متمرکز کردن تلاش‌های شرکت برای مبارزه با این فعالیت مجرمانه تأسیس کرد.

همکاری با تلاش‌های ضد تقلب در صنعت، و همچنین فدرال، ایالت، سازمان‌های نظارتی و مقامات محلی، بخش مهمی از فعالیت‌های این بخش است. فعالیت‌های مجرمانه در اسرع وقت به سازمان دولتی مربوطه ارجاع داده می‌شود.

اگر در مورد تقلب مشکوک هستید، چه کار کنید

ما از همه افراد می‌خواهیم وقتی مشکوک به کلاهبرداری هستند به ما اطلاع دهند. اگر در هر زمانی مشکوک به یک موضوع تقلبی هستید، لطفاً در اسرع وقت با ما تماس بگیرید. تمام حوادث گزارش شده جدی گرفته می‌شود. می توانید ناشناس باقی بمانید یا اطلاعات تماس خود را منظور کنید. SIU همه گزارش‌ها را بررسی کرده و ممکن است در صورت نیاز به اطلاعات اضافی با شما تماس بگیرد.

هر مورد کلاهبرداری که آشکار و متوقف شود، باعث صرفه‌جویی در هزینه برای هر مصرف کننده می‌شود. و این برای شما به همان اندازه‌ی ما مهم است.

  • 221-2361 (800): این خط ویژه توسط واحد تحقیقات ویژه Blue Shield در ساعات کاری عادی مدیریت می‌شود و اطلاعات گزارش را ارائه می‌دهد.
  • 296-9092 (855): این خط ویژه به صورت 24/7/365 برای اطلاع و گزارش مشکوک به تقلب در دسترس است.
  • در رابطه با تردیدهای مربوط به کلاهبرداری از ، یک ایمیل به MedicareStopFraud@bIueshieIdca.com ارسال کنید.
  • ارسال یک استعلام از طریق اینترنت در https://www.blueshieldca.com/en/home/about-blue-shield/preventing-fraud/fraud-report
  • برای تماس با Medicare، تماس بگیرید: 633-4227 (800)، 24 ساعت شبانه روز، هفت روز هفته [TTY: 486-2048 (877)]

 

MULTIPLAN_23_580A_C 08232023

آخرین به روزرسانی صفحه: 10/01/2023

*Free digital copy with no obligation to enroll.

† Blue Shield Medicare Advisers are available April 1 through September 30: 8 a.m. to 8 p.m., weekdays and October 1 through March 31: 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week.

© California Physician’s Service DBA Blue Shield of California 1999-2024. All rights reserved.

California Physician’s Service DBA Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association.

Blue Shield of California 601 12th Street, Oakland, CA 94607.

For Blue Shield Medicare Advantage Plans: Blue Shield of California is an HMO, HMO D-SNP, PPO and a PDP plan with a Medicare contract and a contract with the California State Medicaid Program. Enrollment in Blue Shield of California depends on contract renewal.

 
 
The company complies with applicable state laws and federal civil rights laws and does not discriminate, exclude people, or treat them differently on the basis of race, color, national origin, ethnic group identification, medical condition, genetic information, ancestry, religion, sex, marital status, gender, gender identity, sexual orientation, age, mental disability, or physical disability. La compañía cumple con las leyes de derechos civiles federales y estatales aplicables, y no discrimina, ni excluye ni trata de manera diferente a las personas por su raza, color, país de origen, identificación con determinado grupo étnico, condición médica, información genética, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad, ni discapacidad física ni mental. 本公司遵守適用的州法律和聯邦民權法律，並且不會以種族、膚色、原國籍、族群認同、醫療狀況、遺傳資訊、血統、宗教、性別、婚姻狀況、性別認同、性取向、年齡、精神殘疾或身體殘疾而進行歧視、排斥或區別對待他人。