Fraude, derroche y abuso

Fraude en atención médica

El propósito de esta información es no solo que conozca en mayor detalle todo lo relativo al fraude en atención médica, sino también invitarlo a cooperar con nosotros denunciando incidentes sospechosos a Blue Shield of California. Es importante que todos conozcan posibles situaciones de fraude y abuso y denuncien el incidente lo antes posible.

Ya sea que se trate de una iniciativa organizada por un proveedor, miembro o cualquier otro individuo para engañar deliberadamente, o de un proveedor de atención médica que ocasionalmente infringe las reglas para atender las supuestas necesidades de un paciente, el fraude en la atención médica es un problema grave, cada vez más frecuente. Explota a los pacientes y les arrebata servicios y recursos fundamentales para su bienestar.

Por definición, fraude significa que alguien intenta obtener algo de valor engañando, tergiversando u ocultando intencionalmente. La variedad de fraudes es casi tan amplia como la variedad de personas que los cometen, y el sistema de atención médica no escapa a este problema. Los siguientes son algunos ejemplos de tipos comunes de fraude en la atención médica:

  • Fraude de proveedores
    • Facturación por servicios no prestados
    • Facturación de servicios "gratuitos"
    • Informes incorrectos de diagnósticos o procedimientos para aumentar al máximo los pagos
    • Exención del deducible y/o copago (cobro por separado, codificación de servicios más costosos de los que se prestaron)
    • Tergiversación de fechas o descripciones de servicios
    • Facturación de servicios sin cobertura como artículos cubiertos
  • Fraude de suscriptores
    • “Prestar" una tarjeta de identificación a alguien
    • Alterar los montos cobrados en formularios de reclamo o recibos de recetas
    • Presentación de reclamos falsos
  • Fraude de no suscriptores
    • Uso de una tarjeta de identificación robada para recibir servicios médicos

 

El fraude en la atención médica le cuesta a los Estados Unidos aproximadamente 60 mil millones de dólares al año. En 1989, Blue Shield estableció la Unidad de Investigaciones Especiales con el fin de centralizar los esfuerzos de la empresa para combatir esta actividad criminal.

La cooperación con las campañas antifraude en la industria, así como con las agencias reguladoras federales, estatales y las autoridades locales, es una parte crucial de las actividades del departamento. Las actividades delictivas se remiten a la agencia gubernamental correspondiente lo más rápido posible.

Qué hacer si sospecha de un fraude

Instamos a todas las personas a que nos informen cuando sospechen de fraude. Si en algún momento sospecha de que una situación podría ser fraudulenta, llámenos lo antes posible. Todos los incidentes denunciados se toman en serio. Puede denunciar de manera anónima o incluir su información de contacto. La SIU revisa todas las denuncias y puede comunicarse con usted si necesita información adicional.

Cada incidente de fraude, descubierto e impedido, ahorra dinero a todos los consumidores. Y eso es tan importante para usted como para nosotros.

  • (800) 221-2361: Esta línea directa es administrada por la Unidad de Investigaciones Especiales de Blue Shield durante el horario de atención habitual y brinda información sobre denuncias.
  • (855) 296-9092: Esta línea directa está abierta las 24 horas, todos los días del año y está disponible para solicitar información y denunciar presuntos fraudes.
  • Envíe un correo electrónico a MedicareStopFraud@bIueshieIdca.com por presuntos fraudes contra Medicare.
  • Puede enviar una consulta a través de Internet ingresando en https://www.blueshieldca.com/en/home/about-blue-shield/preventing-fraud/fraud-report
  • Para hablar con Medicare, llame al: (800) 633-4227, las 24 horas, los siete días de la semana [TTY: (877) 486-2048]

 

MULTIPLAN_23_580A_C 08232023

Última actualización de la página: 1 de octubre de 2023

*Copia digital gratuita sin obligación de inscripción.

† Los asesores de Blue Shield Medicare están disponibles del 1 de abril al 30 de septiembre: lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m., y del 1 de octubre al 31 de marzo: los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m.

© California Physician’s Service DBA Blue Shield of California 1999-2024. Todos los derechos reservados.

California Physicians' Service, que opera con el nombre de Blue Shield of California, es un miembro independiente de Blue Shield Association.

Blue Shield of California 601 12th Street, Oakland, CA 94607.

Para los planes Medicare Advantage de Blue Shield: Blue Shield of California es un plan HMO, plan HMO de necesidades especiales para personas con doble elegibilidad, plan PPO y PDP que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el Programa Medicaid del Estado de California. La inscripción en Blue Shield of California depende de la renovación del contrato.

 
 
The company complies with applicable state laws and federal civil rights laws and does not discriminate, exclude people, or treat them differently on the basis of race, color, national origin, ethnic group identification, medical condition, genetic information, ancestry, religion, sex, marital status, gender, gender identity, sexual orientation, age, mental disability, or physical disability. La compañía cumple con las leyes estatales y federales de derechos civiles aplicables y no discrimina a las personas, no las excluye ni las trata de manera diferente por motivos de raza, color de piel, nacionalidad, identificación con un grupo étnico, condición médica, información genética, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad, discapacidad mental o discapacidad física. 本公司遵守適用的州法律和聯邦民權法律，並且不會以種族、膚色、原國籍、族群認同、醫療狀況、遺傳資訊、血統、宗教、性別、婚姻狀況、性別認同、性取向、年齡、精神殘疾或身體殘疾而進行歧視、排斥或區別對待他人。