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Documentos del plan de necesidades especiales para personas con doble elegibilidad de Medicare Advantage 2025

En esta página se enumeran todos los documentos de su plan de necesidades especiales para personas con doble elegibilidad de Medicare Advantage de Blue Shield of California , que incluyen el formulario de inscripción, la lista de verificación de la inscripción, el aviso de asistencia lingüística y las calificaciones de estrellas de Medicare. 

Puede usar los documentos del plan como ayuda para comprender su plan.

  • La Guía para los Miembros describe en detalle los beneficios de atención médica cubiertos por su plan.
  • El Resumen de beneficios (SOB) es un documento simplificado que describe sus beneficios y cobertura de salud. 
  • El Aviso anual de cambios (ANOC) es un resumen de todos los cambios en los costos y la cobertura de su plan que entran en vigencia cada 1 de enero.

Para obtener información sobre los derechos y responsabilidades de los miembros y de Blue Shield of California al momento de la cancelación de su membresía, consulte el Capítulo 10 de su Guía para los Miembros (enlace a continuación).

Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) y Blue Shield Inspire (HMO D-SNP)

Guía para los Miembros
Inglés (PDF, 5.3 MB) / Español (PDF, 4 MB) / Árabe (PDF, 2.8 MB / Armenio (PDF, 5.3 MB) / Chinese (Simplified) (PDF, 4.2 MB) / Chino (Tradicional) (PDF, 4.7 MB) / Farsi (PDF, 4.5 MB) / Jemer (PDF, 6.9 MB) / Coreano (PDF, 6.5 MB) / Ruso (PDF, 5.4 MB) / Tagalo (PDF,  4.1 MB) / Vietnamita (PDF, 5.4 MB)

Resumen de beneficios (SOB)
Inglés (PDF, 1.1 MB) / Español (PDF, 1.2 MB) / Árabe (PDF,  1.2 MB) / Armenio (PDF, 1.3 MB) / Chino (simplificado) (PDF,  1.3 MB) / Chino (tradicional) (PDF,  1.6 MB) / Farsi (PDF,  1.8 MB) / Jemer (PDF, 1.6 MB) / Coreano (PDF,  1.4 MB) / Ruso (PDF, 1.4 MB) / Tagalo (PDF, 1.2 MB) / Vietnamita (PDF, 1.4 MB)

Aviso anual de cambios
Inglés (PDF, 904 KB) / Español (PDF, 1.0 MB) / Árabe (PDF,  1.1 MB) / Armenio (PDF, 1.2 MB) / Chino (simplificado) (PDF,  1.1 MB) / Chino (tradicional) (PDF, 1.2 MB) / Farsi (PDF,  1.1 MB) / Jemer (PDF, 1.1 MB) / Coreano (PDF,  1.6 MB) / Ruso (PDF, 988 KB) / Tagalo (PDF, 894 KB) / Vietnamita (PDF,  1.2 MB)

Formulario de inscripción 
Inglés (PDF, 624 KB) / Español (PDF, 770 KB) / Árable (PDF, 879 KB) / Armenio (PDF, 907 KB) / Chino (simplificado) (PDF,  904 KB) / Chino (tradicional) (PDF, 935 KB) / Farsi (PDF, 917 KB) / Jemer (PDF, 900 KB) / Coreano (PDF, 828 KB) / Ruso (PDF, 866 KB) / Tagalo (PDF, 762 KB) / Vietnamita (PDF, 835 KB)

Lista de verificación para la preinscripción
Inglés (PDF, 148 KB) / Español (PDF, 104 KB) / Árabe (PDF,  253 KB) / Armenio (PDF,  279 KB) / Chino (simplificado) (PDF,  154 KB) / Chino (tradicional) (PDF, 147 KB) / Farsi (PDF,  206 KB) / Jemer (PDF, 214 KB) / Coreano (PDF,  134 KB) / Ruso (PDF, 209 KB) / Tagalo (PDF,  107 KB) / Vietnamita (PDF,  220 KB)

Resumen de resultados de la evaluación del Modelo de Atención 
Inglés (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB) / Árabe (PDF,  X KB) / Armenio (PDF,  X KB) / Chino (simplificado) (PDF,  X KB) / Chino (tradicional) (PDF, X KB) / Farsi (PDF,  X KB) / Jemer (PDF, X KB) / Coreano (PDF,  X KB) / Ruso (PDF,  X KB) / Tagalo (PDF, X KB) / Vietnamita (PDF, X KB)


 

Guía para los Miembros
Inglés (PDF, 1.2 MB) / Español (PDF, 1.3 MB) 

Resumen de beneficios (SOB)
Inglés (PDF, 320 KB) / Español (PDF, 213 KB) 

Aviso anual de cambios
Inglés (PDF, 460 KB) / Español (PDF, 456 KB) 

Lista de verificación para la preinscripción
Inglés (PDF, 148 KB ) / Español (PDF, 104 KB) / Árabe (PDF, 253 KB) / Armenio (PDF,  279 KB) / Chino (simplificado) (PDF,  154 KB ) / Chino (tradicional) (PDF,  147 KB) / Farsi (PDF,  206 KB) / Jemer (PDF, 214 KB) /  Coreano (PDF,  134 KB) / Ruso (PDF,  209 KB) / Tagalo (PDF,  107 KB) / Vietnamita (PDF,  220 KB)

Resumen de resultados de la evaluación del Modelo de Atención
Inglés (PDF, X KB ) / Español (PDF, X KB) / Árabe (PDF,  X KB) / Armenio (PDF,  X KB) / Chino (simplificado) (PDF,  X KB) / Chino (tradicional) (PDF,  X KB) / Farsi (PDF,  X KB) / Jemer (PDF, X KB) / Coreano (PDF,  X KB) / Ruso (PDF,  X KB) Tagalo (PDF,  X KB) / Vietnamita (PDF,  X KB)


 

Guía para los Miembros
Inglés (PDF, 1.2 MB) / Español (PDF, 1.2 MB)

Resumen de beneficios (SOB)
Inglés (PDF, 307 KB) / Español (PDF, 219 KB)

Aviso anual de cambios
Inglés (PDF, 478 KB) / Español (PDF, 458 KB)

Formulario de inscripción
Inglés (PDF, 624 KB) / Español (PDF, 770 KB)

Lista de verificación para la preinscripción
Inglés (PDF, 148 KB) / Español (PDF, 104 KB) Árabe (PDF,  253 KB) / Armenio (PDF,  279 KB) / Chino (simplificado) (PDF,  154 KB) / Chino (tradicional) (PDF,  147 KB) / Farsi (PDF,  206 KB) / Jemer (PDF, 214 KB) / Coreano (PDF,  134 KB) / Ruso (PDF,  209 KB) / Tagalo (PDF,  107 KB) / Vietnamita (PDF,  220 KB)

Resumen de resultados de la evaluación del Modelo de Atención
Inglés (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB)/ Árabe (PDF,  X KB) / Armenio (PDF,  X KB) / Chino (simplificado) (PDF,  X KB) / Chino (tradicional) (PDF,  X KB) / Farsi (PDF,  X KB)/  Jemer (PDF, X KB)  / Coreano (PDF,  X KB) / Ruso (PDF,  X KB) / Tagalo (PDF,  X KB) / Vietnamita (PDF,  X KB)

 

 

 


 

Avisos de no discriminación, avisos de servicios de intérprete en varios idiomas, avisos de no discriminación y calificaciones de estrellas para MA-PD de Blue Shield

Aviso de no discriminación de Planes de Medicamentos Recetados de Medicare Advantage de Blue Shield
Inglés (PDF, 506 KB) / Español (PDF, 478 KB) / Árabe (PDF, 623 KB) / Armenio (PDF, 517 KB) / Chino (simplificado) (PDF, 555 KB) / Chino (tradicional) (PDF, 563 KB) / Farsi (PDF, 554 KB) / Jemer (PDF, 508 MB) /  Coreano (PDF, 577 KB) / Ruso (PDF, 678 B) / Tagalo (PDF, 476 KB) / Vietnamita (PDF, 521 KB) 

Aviso de servicios de intérprete en varios idiomas de Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) y Blue Shield Inspire (HMO D-SNP) 
Inglés (PDF, 1.2 MB)


 

Calificación en estrellas de Medicare de Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) y Blue Shield Inspire (HMO D-SNP)*

Inglés (PDF, 166 KB)
Español (PDF, 158 KB)
Árabe (PDF, 199 KB)
Armenio (PDF, 188 KB)
Chino (simplificado) (PDF, 146 KB)
Chino (tradicional) (PDF, 152 KB)
Farsi (PDF, 201 KB)
Jemer (PDF, 178 KB)
Coreano (PDF, 135 KB)
Ruso (PDF, 162 KB)
Tagalo (PDF, 111 KB)
Vietnamita (PDF, 201 KB)


 

*Cada año, Medicare evalúa los planes según un sistema de calificación de 5 estrellas.

Consulte nuestra lista de navegadores compatibles al descargar o visualizar documentos PDF.

También puede iniciar sesión en su cuenta en línea e ir a la sección Beneficios en su panel de miembro.

Si necesita ayuda para comprender sus documentos, llame a:

  • Servicio al Cliente para planes Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) y Blue Shield Inspire (HMO D-SNP) al (800) 452-4413 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana.
  • Para obtener ayuda en su idioma, revise el aviso en varios idiomas y el aviso de no discriminación disponibles para descargar en esta página.

Blue Shield ofrece Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) para nuevos miembros en los condados de Los Ángeles y San Diego. Nuestros planes D-SNP en los condados de Merced, Orange, San Bernardino, San Joaquín y Stanislaus están cerrados para una nueva inscripción.

H2819_24_441A1_M Accepted 10122024
Y0118_24_441A1_M Accepted 10122024
Última actualización de la página: 15 de octubre de 2024