Мошенничество, растрата и злоупотребления

Мошенничество в сфере здравоохранения

Цель этой информации — повысить вашу осведомленность о мошенничестве в сфере здравоохранения и призвать вас к сотрудничеству по сообщению о подозрительных инцидентах в компанию Blue Shield of California. Необходимо, чтобы все знали о возможных случаях мошенничества и злоупотреблений и как можно быстрее сообщали о них.

Независимо от того, идет ли речь об организованных усилиях поставщика, участника или любого другого лица, направленных на преднамеренное мошенничество, или о медицинском работнике, который время от времени нарушает правила, чтобы удовлетворить мнимые потребности пациента, мошенничество в здравоохранении является серьезной проблемой, которая приобретает все большие масштабы. В результате мошенничества пациенты лишаются услуг и ресурсов, необходимых для их благополучия.

Согласно определению, мошенничество означает, что некто пытается получить нечто ценное путем намеренного обмана, введения в заблуждение или умалчивания. Существует как минимум столько же видов мошенничества, сколько и типов людей, которые его совершают, и мошенничество в системе здравоохранения не является исключением. Ниже приведено несколько примеров распространенных видов мошенничества в сфере здравоохранения:

• мошенничество со стороны поставщика услуг;
  • выставление счетов за неоказанные услуги;
  • выставление счетов на оплату «бесплатных» услуг;
  • неправильное указание диагнозов или процедур с целью получения максимальной оплаты;
  • отказ от франшизы и (или) доли в совместной оплате (разделение, перекодирование);
  • искажение дат или описания услуг;
  • выставление счетов за непокрываемые услуги как за покрываемые;
• мошенничество со стороны застрахованного лица;
  • «одалживание» идентификационной карты кому-либо;
  • изменение сумм, начисленных в страховых требованиях или рецептурных квитанциях;
  • отправка ложных страховых требований;
• мошенничество со стороны незастрахованного лица;
  • использование украденной идентификационной карты для получения медицинских услуг.

Ежегодно мошенничество в сфере здравоохранения обходится США примерно в 60 млрд долл. США. В 1989 году в Blue Shield было создано подразделение специальных расследований (Special Investigations Unit, SIU) для централизации усилий компании по борьбе с этой преступной деятельностью.

Важнейшей составляющей деятельности подразделения является сотрудничество с отраслевыми структурами, занимающимися борьбой с мошенничеством, а также с федеральными, государственными, регулирующими органами и местными властями. Информация о преступной деятельности в кратчайшие сроки передается в соответствующие государственные органы.

Действия при подозрении в мошенничестве

Мы призываем всех людей сообщать нам о своих подозрениях в мошенничестве. Если у вас возникли подозрения в мошенничестве, пожалуйста, свяжитесь с нами как можно скорее. Все сообщения об инцидентах рассматриваются со всей серьезностью. Вы можете сохранить анонимность или указать свои контактные данные. Подразделение SIU рассматривает все сообщения и может связаться с вами, если потребуется дополнительная информация.

Каждый выявленный и пресеченный случай мошенничества экономит деньги потребителей. И это так же важно для вас, как и для нас.

• (800) 221-2361. Данная горячая линия работает в стандартное рабочее время под управлением подразделения Blue Shield по специальным расследованиям и предоставляет информацию о подаче сообщений.
• (855) 296-9092. Данная горячая линия работает круглосуточно без выходных и перерывов, и по ней можно получить информацию и сообщить о предполагаемом мошенничестве.
• Отправьте сообщение по адресу MedicareStopFraud@bIueshieIdca.com, чтобы сообщить о подозрениях в мошенничестве в рамках программы Medicare.
• Отправьте онлайн-запрос на странице https://www.blueshieldca.com/en/home/about-blue-shield/preventing-fraud/fraud-report
• Чтобы связаться с Medicare по телефону, позвоните по номеру (800) 633-4227. Звонки принимаются ежедневно и круглосуточно. Линия TTY: (877) 486-2048.