诈欺、浪费和滥用

医疗诈欺

此信息的目的是提高您对医疗诈欺的认识，以及恳请您配合向Blue Shield of California报告可疑事件。重要的是，每个人都必须注意可能的诈欺和滥用行为，并尽快报告该事件。

就医疗诈欺而言，无论是提供者、会员或任何其他个人有组织地蓄意行骗，还是医疗保健提供者偶尔违规来满足患者的感知需求，都已成为日趋严重的问题。它剥削患者，并剥夺了对他们自身福祉至关重要的服务和资源。

根据定义，诈欺是指有人试图通过蓄意欺骗、歪曲或隐瞒来获取有价值的东西。诈欺的种类至少和诈欺实施者的类型一样多，医疗保健系统中的诈欺也不例外。以下只是常见医疗诈欺类型的几个示例：

  • 提供者诈欺
    • 对未提供的服务计费
    • 对“免费”服务计费
    • 误报诊断或程序以最大限度地增加付款额
    • 免除免赔额和/或自付额（拆分收费、升码收费）
    • 虚报服务日期或说明
    • 将非承保服务作为承保项目进行计费
  • 投保人诈欺
    • 将会员ID卡“借”给他人使用
    • 篡改理赔表或处方收据上收取的金额
    • 提出虚假理赔
  • 非投保人诈欺
    • 使用窃取的会员ID卡接受医疗服务

 

医疗诈欺每年给美国造成约600亿美元的损失。1989年，Blue Shield成立了特别调查组，以集中公司力量打击这一犯罪活动。

与行业以及联邦、州、监管机构和地方当局的反欺诈力量合作，是该部门活动的重要组成部分。犯罪活动将尽快转交给相关的政府机构进行处理。

如果您怀疑有诈欺的情况怎么办

我们敦促所有人员在怀疑有诈欺行为时向我们举报。如果您在任何时候怀疑存在诈欺问题，请尽快致电我们。所有举报的事件都会得到认真对待。您可以保持匿名，也可以提供您的联系信息。SIU会审查所有报告。如果需要额外信息，他们可能会与您取得联系。

每一起被揭露和制止的诈欺事件都能为每一位消费者节省开支。这对您和我们同样重要。

 

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页面最后更新日期：2023年10月1日

*Free digital copy with no obligation to enroll.

† Blue Shield Medicare Advisers are available April 1 through September 30: 8 a.m. to 8 p.m., weekdays and October 1 through March 31: 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week.

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