Gian lận, hoang phí và lạm dụng

Gian lận chăm sóc sức khỏe

Mục đích của thông tin này là để nâng cao nhận thức của quý vị về gian lận y tế và yêu cầu quý vị hợp tác trong việc báo cáo các sự cố đáng ngờ cho Blue Shield of California. Điều quan trọng là mọi người phải nhận thức được sự gian lận và lạm dụng có thể xảy ra và báo cáo vụ việc càng nhanh càng tốt.

Cho dù đó là nỗ lực có tổ chức của nhà cung cấp dịch vụ, hội viên hoặc bất kỳ cá nhân nào khác nhằm cố tình gian lận, hoặc một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đôi khi bẻ cong các quy tắc để phục vụ nhu cầu theo nhận thức của bệnh nhân, gian lận chăm sóc sức khỏe là một vấn đề nghiêm trọng và ngày càng gia tăng. Sự gian lận này bóc lột bệnh nhân và cướp đi của họ các dịch vụ và nguồn trợ giúp quan trọng đối với sức khỏe của họ.

Theo định nghĩa, gian lận có nghĩa là ai đó đang cố đạt được thứ gì đó có giá trị bằng cách cố ý lừa dối, xuyên tạc hoặc che giấu. Ở đây các loại gian lận ít nhất cũng tương đương với các loại người phạm tội, và gian lận trong hệ thống chăm sóc sức khỏe cũng không ngoại lệ. Ví dụ về các loại gian lận chăm sóc sức khỏe phổ biến bao gồm:

  • Gian lận của nhà cung cấp dịch vụ
    • Lập hóa đơn cho các dịch vụ không được cung cấp
    • Lập hóa đơn cho các dịch vụ “miễn phí”
    • Báo cáo không chính xác về chẩn đoán hoặc thủ thuật để tối đa hóa khoản thanh toán
    • Miễn các khoản khấu trừ và/hoặc đồng thanh toán (tách chi phí, nâng khống mã số)
    • Nhập sai ngày tháng hoặc mô tả sai dịch vụ
    • Thanh toán các dịch vụ không được đài thọ dưới dạng các hạng mục được đài thọ
  • Gian lận của người đăng ký
    • Cho người khác "mượn" thẻ ID
    • Thay đổi số tiền được tính trên các mẫu đơn yêu cầu bảo hiểm hoặc biên lai theo toa
    • Nộp đơn yêu cầu bảo hiểm sai
  • Gian lận của người không đăng ký
    • Sử dụng thẻ ID bị đánh cắp để nhận các dịch vụ y tế

 

Gian lận chăm sóc sức khỏe gây thiệt hại cho Hoa Kỳ khoảng 60 tỷ đô la hàng năm. Năm 1989, Blue Shield thành lập Đơn vị Điều tra Đặc biệt để tập trung nỗ lực của công ty nhằm chống lại hoạt động tội phạm này.

Hợp tác với các nỗ lực chống gian lận trong ngành cũng như các cơ quan liên bang, tiểu bang, cơ quan quản lý và chính quyền địa phương là một phần quan trọng trong hoạt động của đơn vị này. Các hoạt động tội phạm được chuyển đến cơ quan chính phủ thích hợp sớm nhất có thể.

Phải làm gì nếu quý vị nghi ngờ có sự gian lận

Chúng tôi kêu gọi tất cả các cá nhân cho chúng tôi biết khi họ nghi ngờ có sự gian lận. Nếu bất cứ lúc nào quý vị nghi ngờ có vấn đề gian lận, vui lòng gọi điện cho chúng tôi sớm nhất có thể. Tất cả các sự cố được báo cáo đều được xem xét nghiêm túc. Quý vị có thể báo cáo ẩn danh hoặc đưa vào thông tin liên lạc của mình. SIU xem xét mọi báo cáo và có thể liên hệ quý vị nếu cần thêm thông tin.

Mỗi sự cố gian lận, được phát hiện và ngăn chặn, giúp tiết kiệm tiền cho mọi người tiêu dùng. Và điều đó quan trọng đối với quý vị cũng như đối với chúng tôi.

  • (800) 221-2361: Đường dây nóng này được Đơn vị Điều tra Đặc biệt của Blue Shield quản lý trong giờ làm việc thông thường và cung cấp thông tin báo cáo.
  • (855) 296-9092: Đường dây nóng này hoạt động 24/7/365 và sẵn sàng cung cấp thông tin cũng như báo cáo các trường hợp gian lận đáng ngờ.
  • Gửi email đến MedicareStopFraud@bIueshieIdca.com nếu có nghi ngờ gian lận Medicare.
  • Gửi yêu cầu qua internet tại https://www.blueshieldca.com/en/home/about-blue-shield/preventing-fraud/fraud-report
  • Để gọi cho Medicare, hãy gọi: (800) 633-4227, 24 giờ một ngày, bảy ngày một tuần [TTY: (877) 486-2048]

 

MULTIPLAN_23_580A_C 08232023

Trang được cập nhật lần cuối: 01/10/2023

*Free digital copy with no obligation to enroll.

† Blue Shield Medicare Advisers are available April 1 through September 30: 8 a.m. to 8 p.m., weekdays and October 1 through March 31: 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week.

© California Physician’s Service DBA Blue Shield of California 1999-2024. All rights reserved.

California Physician’s Service DBA Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association.

Blue Shield of California 601 12th Street, Oakland, CA 94607.

For Blue Shield Medicare Advantage Plans: Blue Shield of California is an HMO, HMO D-SNP, PPO and a PDP plan with a Medicare contract and a contract with the California State Medicaid Program. Enrollment in Blue Shield of California depends on contract renewal.

 
 
The company complies with applicable state laws and federal civil rights laws and does not discriminate, exclude people, or treat them differently on the basis of race, color, national origin, ethnic group identification, medical condition, genetic information, ancestry, religion, sex, marital status, gender, gender identity, sexual orientation, age, mental disability, or physical disability. La compañía cumple con las leyes de derechos civiles federales y estatales aplicables, y no discrimina, ni excluye ni trata de manera diferente a las personas por su raza, color, país de origen, identificación con determinado grupo étnico, condición médica, información genética, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad, ni discapacidad física ni mental. 本公司遵守適用的州法律和聯邦民權法律，並且不會以種族、膚色、原國籍、族群認同、醫療狀況、遺傳資訊、血統、宗教、性別、婚姻狀況、性別認同、性取向、年齡、精神殘疾或身體殘疾而進行歧視、排斥或區別對待他人。