Pandaraya, pag-aaksaya, at pang-aabuso

Pandaraya sa pangangalagang pangkalusugan

Ang layunin ng impormasyong ito ay upang madagdagan ang inyong kaalaman tungkol sa pandaraya sa pangangalagang pangkalusugan, at upang hilingin ang inyong kooperasyon sa pag-ulat ng mga kahina-hinalang pangyayari sa Blue Shield of California. Mahalagang may kamalayan ang lahat sa posibleng pandaraya at pang-aabuso at iulat ang pangyayari sa lalong madaling panahon.

Ito man ay isang organisadong pagsisikap ng isang provider, miyembro, o sinumang iba pang indibidwal na sinadyang mandaya, o ng isang provider ng pangangalagang pangkalusugan na paminsan-minsang sinusuway ang batas upang maibigay ang mga nakikitang pangangailangan ng pasyente, ang pandaraya sa pangangalagang pangkalusugan ay isang seryoso at lumalaking problema. Sinasamantala nito ang pasyente at kinukuha sa kanila ang mga serbisyo at mapagkukunang kritikal sa kanilang kagalingan.

Ayon sa kahulugan nito, ang pandaraya ay nangangahulugang sinusubukan ng isang taong makakuha ng isang bagay na may halaga sa pamamagitan ng sinasadyang panlilinlang, pagsisinungaling, o pagtatago. Halos magkasingdami ang mga uri ng pandaraya at mga uri ng taong gumagawa nito, at ang pandaraya sa system ng pangangalagang pangkalusugan ay walang pagbubukod. Narito ang ilang halimbawa ng mga karaniwang uri ng pandaraya sa pangangalagang pangkalusugan:

  • Pandaraya ng provider
    • Pagsingil para sa mga serbisyong hindi naibibigay
    • Pagsingil ng mga "libreng" serbisyo
    • Hindi tamang pag-ulat ng mga pag-diagnose o operasyon upang mas mapalaki ang mga pagbabayad
    • Waiver ng nababawas at/o copayment (unbundling, up-coding)
    • Pagsisinungaling sa mga petsa o paglalarawan ng mga serbisyo
    • Pagsingil ng mga serbisyong hindi saklaw bilang mga bagay na saklaw
  • Pandaraya ng subscriber
    • "Pinapahiram" ang ID card sa iba
    • Babaguhin ang mga halagang sinisingil sa mga form ng claim o sa mga resibo ng reseta
    • Nagsusumite ng mga maling claim
  • Pandaraya ng hindi subscriber
    • Gagamitin ang mga ninakaw na ID card upang makatanggap ng mga serbisyong medikal

 

Nakakapinsala ang pandaraya sa pangangalagang pangkalusugan sa Estados Unidos ng humigit-kumulang $60 billion taun-taon. Noong 1989, nagtatag ang Blue Shield ng Special Investigations Unit upang matutukan ang mga pagsisikap ng kumpanya para labanan ang kriminal na aktibidad na ito.

Mahalagang bahagi sa mga aktibidad ng departamento ang pakikipagtulungan sa mga pagsisikap laban sa pandaraya sa industriya, pati na rin sa Pederal, Estado, mga nagpapatupad na ahensya, at lokal na awtoridad. Nire-refer ang mga kriminal na aktibidad sa angkop na ahensya ng gobyerno sa lalong madaling panahon.

Ano ang dapat gawin kapag may pinanghihinalaan kayong pandaraya

Hinihikayat namin ang lahat na abisuhan kami kapag may pinanghihinalaan silang pandaraya. Kung anumang oras ay may pinanghihinalaan kayong isyu ng pandaraya, pakitawagan kami sa lalong madaling panahon. Siniseryoso ang lahat ng iniulat na mga pangyayari. Maaari kayong manatiling walang pagkakakilanlan o maaari ninyong isama ang inyong impormasyon sa pakikipag-ugnayan. Sinusuri ng SIU ang lahat ng ulat at maaaring makipag-ugnayan sila sa inyo kung kailangan ng karagdagang impormasyon.

Bawat insidente ng pandaraya, na naibunyag at nahinto, ay nakakatipid ng pera para sa bawat consumer. At iyan ay magkasinghalaga sa inyo at sa amin.

  • (800) 221-2361: Pinamamahalaan ang hotline na ito ng Special Investigations Unit ng Blue Shield sa panahon ng kanilang karaniwang mga oras ng negosyo at nagbibigay ng impormasyon ng pag-uulat.
  • (855) 296-9092: Pinamamahalaan ang hotline na ito nang 24/7/365 at available ito para sa impormasyon at para mag-ulat ng pinaghihinalaang pandaraya.
  • Magpadala ng email sa MedicareStopFraud@bIueshieIdca.com para sa pinaghihinalaang Pandaraya sa Medicare.
  • Magsumite ng tanong sa pamamagitan ng internet sa https://www.blueshieldca.com/en/home/about-blue-shield/preventing-fraud/fraud-report
  • Para tawagan ang Medicare, tumawag sa: (800) 633-4227, 24 oras sa isang araw, pitong araw sa isang linggo [TTY: (877) 486-2048]

 

MULTIPLAN_23_580A_C 08232023

Huling na-update ang pahina: 10/01/2023

*Free digital copy with no obligation to enroll.

† Blue Shield Medicare Advisers are available April 1 through September 30: 8 a.m. to 8 p.m., weekdays and October 1 through March 31: 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week.

© California Physician’s Service DBA Blue Shield of California 1999-2024. All rights reserved.

California Physician’s Service DBA Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association.

Blue Shield of California 601 12th Street, Oakland, CA 94607.

For Blue Shield Medicare Advantage Plans: Blue Shield of California is an HMO, HMO D-SNP, PPO and a PDP plan with a Medicare contract and a contract with the California State Medicaid Program. Enrollment in Blue Shield of California depends on contract renewal.

 
 
The company complies with applicable state laws and federal civil rights laws and does not discriminate, exclude people, or treat them differently on the basis of race, color, national origin, ethnic group identification, medical condition, genetic information, ancestry, religion, sex, marital status, gender, gender identity, sexual orientation, age, mental disability, or physical disability. La compañía cumple con las leyes de derechos civiles federales y estatales aplicables, y no discrimina, ni excluye ni trata de manera diferente a las personas por su raza, color, país de origen, identificación con determinado grupo étnico, condición médica, información genética, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad, ni discapacidad física ni mental. 本公司遵守適用的州法律和聯邦民權法律，並且不會以種族、膚色、原國籍、族群認同、醫療狀況、遺傳資訊、血統、宗教、性別、婚姻狀況、性別認同、性取向、年齡、精神殘疾或身體殘疾而進行歧視、排斥或區別對待他人。