詐欺、浪費和濫用

醫療保健詐欺

此資訊的目的是要提高您對醫療詐欺的認識，並請您合作向Blue Shield of California通報可疑事件。每個人都應提高警覺，察覺可能存在的詐欺和濫用行為，並儘快通報類似事件。

無論是醫療服務提供者、會員或任何其他個人有組織地去蓄意欺騙，還是個別醫療保健提供者偶爾違反規定去滿足患者感知需求，醫療詐欺都是一個日益嚴重的問題。它會剝削患者，奪去對其福祉至關重要的服務和資源。

根據定義，詐欺是指某人試圖透過故意欺騙、虛假表述或隱瞞來獲取有價值的東西。詐欺的種類至少與進行詐欺之人的類型一樣多，醫療保健系統中的詐欺也不例外。以下是一些常見醫療詐欺類型的例子：

• 醫療服務提供者詐欺
  • 未提供服務的計費
  • 「免費」服務的計費
  • 利用錯誤的診斷報告或醫療程序使付款最大化
  • 自付額和/或共付額豁免
  • 日期的誤報或服務的虛假表述
  • 將未承保的服務計費為承保項目
• 投保人詐欺
  • 將會員卡「借」給別人
  • 篡改索賠表或處方收據上的收費金額
  • 提出虛假索賠
• 非投保人詐欺
  • 使用被盜會員卡接受醫療服務

醫療詐欺每年給美國造成大約600億美元的損失。1989年，Blue Shield成立了特別調查小組，集中公司力量打擊這項犯罪活動。

該部門的其中一項重要活動，是與業界以及聯邦、州、監管機構和地方當局的反詐欺工作組合作。犯罪活動將會儘快移交給適當的政府機構。

如果您懷疑有詐欺行為該怎麼辦

我們敦促所有人在懷疑有詐欺情況時能告訴我們。如果您在任何時候懷疑存在詐欺問題，請儘快來電。所有通報的事件都會被認真看待。您可以選擇匿名，也可以寫下您的聯絡資料。SIU會審查所有檢舉，如果需要額外資訊時可能會與您聯絡。

每發現和制止一起詐欺事件都能為每一位消費者省錢。這對您和我們都一樣重要。

• (800) 221-2361：該熱線由Blue Shield的特別調查小組在正常工作時間內管理並提供報告資訊。
• (855) 296-9092：此專線全年365天、每天24小時均有專人接聽，可供您提供資訊並檢舉可疑詐欺行為。
• 傳送電子郵件至MedicareStopFraud@bIueshieIdca.com檢舉可疑詐欺行為。
• 透過網絡提交查詢：https://www.blueshieldca.com/en/home/about-blue-shield/preventing-fraud/fraud-report
• 致電Medicare：(800) 633-4227，服務時間為每週七天，每天24小時。[聽障和語障專線：(877) 486-2048]