تعيين ممثل

يجوز للمشترك في خطة Blue Shield of California Medicare تعيين أي فرد (كقريب أو صديق أو محامٍ أو محكِّم أو أي طبيب معالج) ليكون ممثلاً له أو لها ويقدم طعنًا نيابةً عنه.

كما يجوز للمحكمة أن تصرح لممثل بالتصرف وفقًا لقانون الولاية لتقديم طعن للمشترك. وقد يشمل الممثل، على سبيل المثال لا الحصر، ما يلي:

  • الوصي المعين بحكم من المحكمة
  • الفرد الذي لديه توكيل رسمي دائم
  • وكيل الرعاية الصحية
  • الشخص المعين بموجب قانون الموافقة على الرعاية الصحية
  • المنفذ للتركة.

لإجراء هذا التعيين، يجب على كل من المشترك الذي يجري التعيين والممثل الذي يقبل التعيين التوقيع على نموذج الممثل وتأريخه وملئه.

لا يُطلب من الممثل تقديم نموذج تمثيلي في حالة عدم الأهلية أو عدم الكفاءة القانونية للمشترك. وبدلاً من ذلك، يجب عليهم تقديم أوراق قانونية مناسبة أخرى تدعم وضعه كممثل معتمد للمشترك.

يجب أن يتضمن نموذج تعيين الممثل المُوقَّع أو الإشعار الكتابي المعادل ما يلي:

  • اسم العضو أو المشترك في خطة برنامج Medicare
  • عنوان العضو أو المشترك في خطة برنامج Medicare
  • رقم هاتف العضو أو المشترك في خطة برنامج Medicare
  • رقم مطالبة التأمين الصحي (HICN) للعضو أو المشترك في خطة Medicare
  • مُعرّف (ID) برنامج Medicare أو رقم معرف الخطة للعضو أو المشترك في خطة Medicare
  • اسم المُعيَّن
  • عنوان المُعيَّن
  • رقم هاتف المُعيَّن
  • الحالة المهنية للمُعيَّن أو علاقته بالعضو

يجب أن يحتوي النموذج أيضًا على بيان يفيد بأن المشترك يصرح للممثل بالتصرف نيابةً عنه فيما يتعلق بالمطالبة (المطالبات) المعنية. ويجب أن يتضمن أيضًا بيانًا يسمح بالكشف عن معلومات التعريف الفردية للممثل. يجب أن يتم توقيع الإشعار وتأريخه من قبل كل من المشترك الذي يجري التعيين والمُعيّن كممثل. يرجى إدراج إقرار بقبول الممثل للتعيين. يجب إدراج حالة الممثل المعتمد الداعم في كل طعن.

يسري مفعول تعيين الممثل لمدة سنة واحدة، ما لم يتم إلغاؤه، بدايةً من تاريخ توقيع التعيين من قبل كل من العضو والممثل. كما يكون التمثيل صالحًا طوال مدة الطعن.

يجب تقديم نسخة من نموذج الممثل المُوقّع مع الطعون المستقبلية نيابةً عن المشترك من أجل مواصلة التمثيل. النموذج المُصوّر صالح لمدة عام واحد فقط من تاريخ توقيع المشترك.

أي طعن يتم استلامه مع نموذج ممثل مُصوّر مضى عليه أكثر من عام واحد يعتبر باطلاً. يجب على المشترك تنفيذ نموذج جديد.  

 

نموذج تعيين ممثل

قم بتنزيل وطباعة النموذج بلغتك المفضلة:

يمكنك أيضًا الحصول على نسخة من نموذج تعيين ممثل لمراكز خدمات Medicare وMedicaid والنماذج الأخرى ذات الصلة من الموقع الإلكتروني Medicare.gov .

توفر Blue Shield أيضًا خيار استخدام نموذج التصريح الخاص به للسماح بوصول طرف ثالث إلى معلوماتك الصحية المحمية (PHI). يمكنك العثور على هذا النموذج بلغات أخرى أيضًا. 

Y0118_23_408B2_M Accepted 12042023

H2819_23_408B2_M Accepted 12042023

تاريخ آخر تحديث للصفحة: 1/1/2024

*نسخة مجانية مع عدم الالتزام بالاشتراك.

© California Physician’s Service المعروفة أيضًا باسم Blue Shield of California 1999-2023. جميع الحقوق محفوظة.

تُعد California Physician’s Service المعروفة أيضًا باسم Blue Shield of California عضوًا مستقلًا في Blue Shield Association

Blue Shield of California 601 12th Street, Oakland, CA 94607.

بالنسبة لخطط Blue Shield Medicare Advantage: خطة Blue Shield of California هى خطة منظمة الحفاظ على الصحة (HMO) و خطة الأهلية للتغطية الثنائية لذوي الاحتياجات الخاصة لمنظمة الحفاظ على الصحة (HMO D-SNP) وخطة منظمة موفري الرعاية المفضلين (PPO) و خطة PDP متعاقدة مع كل من برنامج Medicare وبرنامج California State Medicaid. يعتمد الاشتراك في Blue Shield of California على تجديد العقد.

 
 
تلتزم الشركة بقوانين الحقوق المدنية الفيدرالية السارية والخاصة بالولاية ولا تمارس التمييز أو تُقصي الأشخاص أو تفرق بينهم في المعاملة على أساس العرق أو اللون أو الأصل القومي أو تحديد المجموعة العرقية أو الحالة الطبية أو المعلومات الجينية أو النسب أو الدين أو الجنس أو الحالة الاجتماعية أو النوع أو الهوية الجنسية أو التوجه الجنسي أو العمر أو الإعاقة العقلية أو الجسدية. La compañía cumple con las leyes de derechos civiles federales y estatales aplicables, y no discrimina, ni excluye ni trata de manera diferente a las personas por su raza, color, país de origen, identificación con determinado grupo étnico, condición médica, información genética, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad, ni discapacidad física ni mental. 本公司遵守適用的州法律和聯邦民權法律，並且不會以種族、膚色、原國籍、族群認同、醫療狀況、遺傳資訊、血統、宗教、性別、婚姻狀況、性別認同、性取向、年齡、精神殘疾或身體殘疾而進行歧視、排斥或區別對待他人。