الطعون والتظلمات

باعتبارك أحد أعضاء Blue Shield of California Medicare Advantage أو أحد أعضاء خطة الأدوية المقررة بوصفة طبية، فإننا نضمن لك حقك في تقديم شكوى إذا كانت لديك مخاوف أو مشكلات تتعلق بأي جزء من رعايتك. لقد ساعد برنامج Medicare في وضع القواعد حول ما يتعين عليك القيام به لتقديم شكوى وما يتعين علينا القيام به عندما نتلقاها. إذا قمت بتقديم شكوى، فيجب علينا أن نكون عادلين في كيفية التعامل معها. لا يمكن إلغاء اشتراكك أو معاقبتك بأي شكل من الأشكال بسبب تقديم شكوى.

نحن نشجعك على إخبارنا على الفور إذا كانت لديك أسئلة أو مخاوف أو مشكلات تتعلق بتغطية الأدوية المقررة بوصفة طبية أو الخدمات الخاضعة للتغطية أو الرعاية التي تتلقاها. تساعدنا تعليقاتك على تحسين الخدمات التي نقدمها لك. 

قم بتنزيل نموذج الطعون والتظلمات 

الإنجليزية (PDF، الحجم 54 كيلوبايت)

العربية (PDF، الحجم 492 كيلوبايت)

الأرمينية (PDF، الحجم 815 كيلوبايت)

الكمبودية (PDF، الحجم 239 كيلوبايت)

الصينية التقليدية (PDF، الحجم 404 كيلوبايت)

الصينية المبسطة (PDF، الحجم 364 كيلوبايت)

الفارسية (PDF، الحجم 583 كيلوبايت)

الكورية (PDF، الحجم 361 كيلوبايت)

الروسية (PDF، الحجم 858 كيلوبايت)

الإسبانية (PDF، الحجم 77 كيلوبايت)

التاغالوغية (PDF، الحجم 356 كيلوبايت)

الفيتنامية (PDF، الحجم 745 كيلوبايت)

للتحقق من حالة شكوى قدمتها بالفعل، والعثور على معلومات حول معنى كل حالة، سجّل الدخول إلى حسابك للوصول إلى صفحة حالة التظلم الخاصة بك. 

هناك نوعان من الشكاوى التي يمكنك تقديمها. ويعتمد نوع الشكوى التي تقدمها على موقفك.
 

الطعون

عملية تقديم الطعن من خلال خطة Blue Shield of California Medicare

الطعن هو نوع الشكوى التي تقدمها عندما تريد منا إعادة النظر في قرار اتخذناه أو وتغييره. يمكن أن يتعلق الأمر بالخدمات و/أو الأدوية المغطاة لك أو المبلغ الذي سندفعه مقابل الخدمة و/أو الدواء.

يجب عليك تقديم طلب الطعن في غضون 60 يومًا تقويميًا من التاريخ المدرج في إشعار البت التنظيمي (خطاب رفض أو البت في موقف دواء من التغطية). ويمكننا منحك مزيدًا من الوقت إذا كان لديك سبب وجيه لفوات الموعد النهائي.

لطلب طعن عادي، يجب عليك أنت أو الطبيب الذي وصف لك الدواء أو ممثلك المعين إرسال طلب طعن كتابي يوضح طبيعة الشكوى إلى قسم الطعون والتظلمات لدى Blue Shield of California Medicare.

هناك بضعة أنواع مختلفة من القرارات التي يمكننا اتخاذها فيما يتعلق بطعنك.

بالنسبة للخطط ذات المزايا الطبية:

• بالنسبة إلى القرار بشأن الدفع مقابل الخدمات التي تلقيتها بالفعل: بعد أن نتلقى طعنك، يكون لدينا 60 يومًا تقويميًا لإعادة النظر في قرارنا. إذا وجدناه في صالحك، فيجب علينا إصدار الدفع في غضون 60 يومًا تقويميًا من تاريخ استلام طلب الطعن الخاص بك.
• بالنسبة إلى القرار العادي بشأن السماح بالرعاية الطبية: بعد أن نتلقى الطعن الخاص بك، لدينا ما يصل إلى 30 يومًا تقويميًا لاتخاذ القرار ولكننا سنتخذه في أقرب وقت إذا كانت حالتك الصحية تتطلب ذلك.
• بالنسبة إلى القرار العادي بشأن أدوية الجزء B: بعد أن نتلقى الطعن الخاص بك، يكون لدينا ما يصل إلى سبعة أيام تقويمية لاتخاذ قرار ولكننا سنتخذه في أقرب وقت إذا كانت حالتك الصحية تتطلب ذلك.

بالنسبة إلى خطة العقاقير المقررة بوصفة طبية: 

• بالنسبة إلى القرار بشأن دفع ثمن العقاقير المقررة بوصفة طبية الموجودة في الجزء D التي تلقيتها بالفعل: بعد أن نتلقى طعنك، يكون لدينا 14 يومًا تقويميًا لاتخاذ قرار. إذا وجدناه في صالحك، يكون لدينا 30 يومًا من تاريخ استلام طلب الطعن الخاص بك لإصدار الدفع.
• بالنسبة إلى القرار العادي بشأن العقاقير المقررة بوصفة طبية الموجودة في الجزء D: بعد أن نتلقى الطعن الخاص بك، يكون لدينا ما يصل إلى سبعة  أيام تقويمية لاتخاذ قرار ولكننا سنتخذه في أقرب وقت إذا كانت حالتك الصحية تتطلب ذلك.

طلب طعن سريع

إذا كنت تعتقد أنت أو طبيبك أن انتظار قرار طعن عادي قد يضر بشكل خطير بصحتك أو بقدرتك على أداء وظائفك، فيمكنك طلب طعن عاجل وسريع. 

لطلب طعن عاجل وسريع، يجب عليك أنت أو طبيبك أو مقدم الوصفات الطبية أو الممثل المعتمد الاتصال بنا أو إرسال فاكس أو الكتابة إلينا على الأرقام أو العناوين المذكورة أدناه. إذا تلقيت طعنًا عاجلاً وسريعًا، فسنقدم لك قرارنا في غضون 72 ساعة بعد تلقي الطلب. وسنوافيك بالقرار في وقت أقرب إذا كانت حالتك الصحية تتطلب منا ذلك.

اتخاذ قرار بشأن الطعن الخاص بك

وقد نمدّ الفترة الزمنية للطعن الخاص بك إلى 14 يومًا تقويميًا ميلاديًا أخرى إذا طلبت فترة إضافية، أو إذا اتضح لنا سبب مناسب للحاجة إلى معلومات إضافية وأن التأجيل لصالحك. إذا لم نقدم لك قرارنا خلال الفترة الزمنية المناسبة للطعن، فسيتم توجيه طلبك تلقائيًا إلى مؤسسة مستقلة ستقوم بمراجعة حالتك.

إذا رفضنا طلبك الطبي، فسنحيل حالتك تلقائيًا إلى كيان مراجعة مستقل لمراجعة قرارنا. إذا تم رفض أي من الرعاية أو الخدمات الطبية التي طلبتها، فيمكنك تقديم الطعن إلى قاضي القانون الإداري (ALJ) إذا كانت قيمة طعنك تفي بالحد الأدنى من المتطلبات. وسيتم إخطارك بحقوق الطعن المكفولة لك عند حدوث ذلك.

هناك نوع خاص آخر من الطعن لا ينطبق إلا عندما تنتهي التغطية لخدمات مركز خدمات التمريض المهني (SNF)، أو وكالة الصحة المنزلية (HHA)، أو مراكز إعادة التأهيل الصحي الشامل لمرضى العيادات الخارجية (CORF). إذا كنت تعتقد أن تغطيتك ستنتهي مبكرًا جدًا، فيمكنك تقديم طلب مباشر وفوري إلى المجموعة الاستشارية للخدمات الصحية، وهي منظمة تحسين الجودة في ولاية كاليفورنيا. 

إذا تلقيت الإشعار قبل يومين من انتهاء التغطية، فيجب عليك التأكد من تقديم طلبك في موعد أقصاه ظهر اليوم التالي بعد تلقي الإشعار. إذا تلقيت الإشعار وكان لديك أكثر من يومين قبل انتهاء التغطية، فيجب عليك التأكد من تقديم طلبك في موعد أقصاه ظهر اليوم التالي قبل انتهاء تغطية برنامج Medicare.
 

التظلمات

التظلم عبارة عن نوع شكوى تقدمها إذا كانت لديك أي مشكلة أخرى تتعلق بخطة Blue Shield of California Medicare أو أحد موفري الرعاية لدينا. على سبيل المثال، يمكنك تقديم تظلم إذا كانت لديك مشكلة مع:

• جودة الرعاية التي تتلقاها
• أوقات انتظار المواعيد
• الطريقة التي يتصرف بها أطباؤك أو غيرهم
• القدرة على الوصول إلى شخص ما عبر الهاتف أو الحصول على المعلومات التي تحتاجها
• نظافة أو حالة عيادة الطبيب.

تتكون عملية تقديم التظلم لدينا من خطوتين:

الخطوة 1: تقديم تظلم

لبدء العملية، اتصل بممثل خدمة العملاء في غضون 60 يومًا من الحدث واطلب تقديم تظلم. يمكنك أيضًا تقديم تظلم كتابيًا في غضون 60 يومًا من الحدث عن طريق إرساله إلى:

 Blue Shield of California 
Medicare Appeals & Grievances
PO Box 927
Woodland Hills, CA 91365-9856

يجب علينا النظر في تظلمك بالسرعة التي تتطلبها حالتك بناءً على حالتك الصحية، ولكن في موعد لا يتجاوز 30 يومًا من تلقي شكواك. يجوز لنا تمديد الإطار الزمني لمدة تصل إلى 14 يومًا إذا طلبت تمديد. كما يجوز لنا تمديد الوقت إذا وجدنا مبررًا للحاجة إلى معلومات إضافية وكان التأخير في مصلحتك.

إذا طلبت "تظلمًا سريعًا" لأننا قررنا عدم منحك قررًا سريعًا أو طعنًا سريعًا، أو لأننا طلبنا تمديدًا بشأن القرار الأولي أو الطعن السريع، فسنرسل طلبك إلى مدير شؤون طبية لم يشارك في قرارنا الأصلي. قد نسألك عما إذا كانت لديك معلومات إضافية لم تكن متوفرة في الوقت الذي طلبت فيه قرارًا أوليًا سريعًا أو طعنًا سريعًا.

سيراجع مدير الشؤون الطبية طلبك ويحدد ما إذا كان قرارنا الأصلي مناسبًا. سوف نقوم بإخطارك بقرارنا خلال 24 ساعة من طلبك لتقديم تظلم سريع.

الخطوة 2: جلسة استماع التظلم

إذا لم تكن راضيًا عن هذا القرار، فيمكنك تقديم طلب كتابي إلى إدارة الطعون والتظلمات لدى Blue Shield of California Medicare لعقد جلسة استماع للتظلم. سنشكل لجنة للاستماع إلى حالتك في غضون 31 يومًا من تقديم طلبك الكتابي. وستتم دعوتك لحضور جلسة الاستماع التي تضم طبيبًا معالجًا غير مشارك وممثلاً عن قسم قرارات الطعون والتظلمات. يمكنك الحضور شخصيًا أو عن بُعد. بعد جلسة الاستماع، سنرسل إليك خطابًا بالقرار النهائي.
 

تقديم تظلم بشأن خطتنا

إذا كانت لديك شكوى، يرجى ملء نموذج الطعون والتظلمات الخاص بنا عبر الإنترنت. سنرسل إليك نتيجة مكتوبة عبر البريد عند الانتهاء من مراجعة طلبك. سوف نتصل بك مباشرة إذا كانت هناك حاجة إلى معلومات إضافية لمعالجة طلبك.

يمكنك أيضًا الاتصال بنا لتقديم شكوى عن طريق الاتصال على:

أعضاء خطة الأدوية المقررة بوصفة طبية من Medicare Advantage:

  ‎(800) 776-4466 (TTY:‎ 711)، من الساعة 8 ص حتى 8 م، سبعة أيام في الأسبوع، طوال العام

أعضاء خطط Blue Shield المزدوجة لذوي الاحتياجات الخاصة (D-SNP):

  ‎(800) 452-4413 (TTY:‎ 711)، من الساعة 8 ص حتى 8 م، سبعة أيام في الأسبوع، طوال العام

أعضاء خطة Blue Shield Balance (HMO):

 ‎(888) 802-4423 (TTY:‎ 711)، من الساعة 8 ص حتى 8 م، سبعة أيام في الأسبوع، طوال العام

أعضاء خطة الأدوية المقررة بوصفة طبية من Blue Shield Medicare:

  ‎(888) 239-6469 (TTY:‎ 711)، من الساعة 8 ص حتى 8 م، سبعة أيام في الأسبوع، طوال العام

سنحاول حل شكواك عبر الهاتف. إذا طلبت ردًا كتابيًا، فسنقوم بالرد كتابيًا. إذا لم نتمكن من حل شكواك عبر الهاتف، فلدينا إجراء رسمي لمراجعة شكاواك.

إذا كنت تتصل بنا عبر الفاكس أو البريد، فيرجى تنزيل وإكمال  نموذج الطعون والتظلمات لدى Blue Shield of California

 Blue Shield of California Medicare Appeals & Grievances
PO Box 927
Woodland Hills, CA 91365-9856

 الفاكس: ‎(916) 350-6510

الاستثناءات والطعون والتظلمات في  دليل التغطيةالخاص بك

فيما يلي نماذج لخطط Blue Shield Medicare Advantage. لمزيد من التفاصيل حول الاستثناءات والطعون والتظلمات، يرجى الرجوع إلى دليل تغطية خطتك. اطلع على الفصل التاسع لخطط MAPD (PDF، الحجم 497 كيلوبايت). اطلع على الفصل السابع لخطط PDP (PDF، الحجم 314 كيلوبايت).

عرض كل مستندات خطة دليل التغطية

نماذج شكاوى برنامج Medicare

يمكنك تقديم ملاحظات مباشرة إلى Medicare بشأن خطة Medicare الصحية أو الدوائية الخاصة بك من خلال نموذج شكوى برنامج Medicare.

بيان التنازل عن المسؤولية (WOL)، الإنجليزية (PDF، الحجم 44 كيلوبايت). الإسبانية (PDF، الحجم 34 كيلوبايت)

لعرض مستندات PDF، ستحتاج إلى Adobe Reader.

هذه المعلومات ليست وصفا كاملاً للمزايا. اتصل بخدمة العملاء على الرقم الموجود على بطاقة مُعرِّف العضوية الخاصة بك للحصول على مزيد من المعلومات.