Kháng cáo và khiếu nại

Với tư cách là hội viên của Chương Trình Thuốc Theo Toa hoặc Medicare Advantage của Blue Shield of California, quý vị được đảm bảo quyền nộp đơn khiếu nại nếu quý vị có lo ngại hoặc vấn đề với bất kỳ phần nào trong dịch vụ chăm sóc của mình. Chương trình Medicare đã giúp đặt ra các quy tắc về những gì quý vị cần làm để khiếu nại và những gì chúng tôi phải làm khi nhận được khiếu nại đó. Nếu quý vị khiếu nại, chúng tôi phải công bằng trong cách xử lý khiếu nại. Quý vị sẽ không bị hủy ghi danh hoặc bị phạt dưới bất kỳ hình thức nào vì do nộp đơn khiếu nại.

Chúng tôi khuyến khích quý vị cho chúng tôi biết ngay nếu quý vị có thắc mắc, lo ngại hoặc vấn đề liên quan đến bảo hiểm thuốc theo toa, dịch vụ được đài thọ hoặc dịch vụ chăm sóc mà quý vị nhận được. Nhận xét của quý vị giúp chúng tôi cải thiện các dịch vụ chúng tôi cung cấp cho quý vị. 

Tải xuống mẫu đơn khiếu nại và kháng cáo của chúng tôi 

Tiếng Anh (PDF, 54 KB)

Tiếng Ả Rập (PDF, 492 KB)

Tiếng Armenia (PDF, 815 KB)

Tiếng Campuchia (PDF, 239 KB)

Tiếng Trung phồn thể (PDF, 404 KB)

Tiếng Trung giản thể (PDF, 364 KB)

Tiếng Ba Tư (PDF, 583 KB)

Tiếng Hàn (PDF, 361 KB)

Tiếng Nga (PDF, 858 KB)

Tiếng Tây Ban Nha (PDF, 77 KB)

Tiếng Tagalog (PDF, 356 KB)

Tiếng Việt (PDF, 745 KB)

Để kiểm tra tình trạng của đơn khiếu nại mà quý vị đã nộp và tìm hiểu thông tin về từng tình trạng, hãy đăng nhập vào tài khoản của quý vị để truy cập trang tình trạng khiếu nại của quý vị. 

Có hai loại khiếu nại quý vị có thể thực hiện. Loại khiếu nại quý vị nộp tùy thuộc vào hoàn cảnh của quý vị.
 

Kháng cáo

Quy trình kháng cáo với chương trình Medicare của Blue Shield of California

Kháng cáo là loại khiếu nại mà quý vị đưa ra khi quý vị muốn chúng tôi xem xét lại và thay đổi quyết định mà chúng tôi đã đưa ra. Quyết định này có thể là về những dịch vụ và/hoặc thuốc nào được đài thọ cho quý vị hoặc chúng tôi sẽ thanh toán bao nhiêu cho dịch vụ và/hoặc thuốc.

Quý vị phải nộp yêu cầu kháng cáo trong vòng 60 ngày theo lịch kể từ ngày nêu trong thông báo về quyết định của tổ chức (thư từ chối hoặc quyết định quyền lợi bảo hiểm). Chúng tôi có thể cho quý vị thêm thời gian nếu quý vị đưa ra được lý do chính đáng giải thích tại sao không đáp ứng được hạn chót.

Để yêu cầu kháng cáo tiêu chuẩn, quý vị, bác sĩ kê đơn của quý vị hoặc người đại diện được chỉ định của quý vị phải gửi yêu cầu kháng cáo bằng văn bản nêu rõ bản chất của khiếu nại tới Ban Giải quyết Kháng cáo & Khiếu nại Medicare của Blue Shield of California.

Có một số loại quyết định khác nhau mà chúng tôi có thể đưa ra liên quan đến kháng cáo của quý vị.

Đối với các chương trình có quyền lợi y khoa:

• Đối với quyết định về việc thanh toán cho các dịch vụ mà quý vị đã nhận được: Sau khi nhận được kháng cáo của quý vị, chúng tôi có 60 ngày theo lịch để xem xét lại quyết định của mình. Nếu chúng tôi ủng hộ quý vị, chúng tôi phải thực hiện thanh toán trong vòng 60 ngày theo lịch kể từ ngày nhận được yêu cầu kháng cáo của quý vị.
• Đối với quyết định tiêu chuẩn về việc cho phép chăm sóc y tế: Sau khi nhận được kháng cáo của quý vị, chúng tôi có tối đa 30 ngày theo lịch để đưa ra quyết định nhưng sẽ đưa ra quyết định sớm hơn nếu tình trạng sức khỏe của quý vị cần.
• Đối với quyết định tiêu chuẩn về thuốc Phần B: Sau khi nhận được kháng cáo của quý vị, chúng tôi có tối đa bảy ngày theo lịch để đưa ra quyết định nhưng sẽ đưa ra quyết định sớm hơn nếu tình trạng sức khoẻ của quý vị cần.

Đối với chương trình thuốc theo toa: 

• Đối với quyết định về việc thanh toán cho thuốc theo toa Phần D mà quý vị đã nhận được: Sau khi nhận được kháng cáo của quý vị, chúng tôi có 14 ngày theo lịch để đưa ra quyết định. Nếu chúng tôi ủng hộ quý vị, chúng tôi có 30 ngày kể từ ngày nhận được yêu cầu kháng cáo của quý vị để thanh toán.
• Đối với quyết định tiêu chuẩn về thuốc theo toa Phần D: Sau khi nhận được kháng cáo của quý vị, chúng tôi có tối đa bảy ngày theo lịch để đưa ra quyết định nhưng sẽ ra quyết định sớm hơn nếu tình trạng sức khỏe của quý vị cần.

Yêu cầu kháng cáo nhanh

Nếu quý vị hoặc bác sĩ của quý vị tin rằng việc chờ đợi một quyết định kháng cáo tiêu chuẩn có thể gây tổn hại nghiêm trọng đến sức khỏe hoặc khả năng hoạt động của quý vị, quý vị có thể yêu cầu kháng cáo nhanh cấp tốc. 

Để yêu cầu kháng cáo nhanh cấp tốc, quý vị, bác sĩ của quý vị, chuyên viên y tế cho toa khác hoặc người đại diện được chấp thuận phải gọi điện, gửi fax hoặc viết thư cho chúng tôi theo số điện thoại hoặc địa chỉ được liệt kê dưới đây. Nếu quý vị nhận được kháng cáo nhanh cấp tốc, chúng tôi sẽ đưa ra quyết định cho quý vị trong vòng 72 giờ sau khi nhận được yêu cầu. Chúng tôi sẽ đưa ra quyết định sớm hơn cho bạn nếu tình trạng sức khỏe của quý vị cần chúng tôi làm vậy.

Đưa ra quyết định về kháng cáo của quý vị

Chúng tôi có thể kéo dài khung thời gian kháng cáo thêm tối đa mười bốn (14) ngày theo lịch nếu quý vị yêu cầu kéo dài thêm thời gian hoặc nếu chúng tôi khẳng định cần có thêm thông tin và việc trì hoãn là vì lợi ích tốt nhất cho quý vị. Nếu chúng tôi không đưa ra quyết định cho quý vị trong khung thời gian kháng cáo thích hợp, yêu cầu của quý vị sẽ tự động được chuyển đến một tổ chức độc lập để xem xét trường hợp của quý vị.

Nếu chúng tôi từ chối kháng cáo y tế của quý vị, chúng tôi sẽ tự động chuyển trường hợp của quý vị đến một tổ chức đánh giá độc lập để xem xét quyết định của chúng tôi. Nếu bất kỳ dịch vụ hoặc chăm sóc y tế nào quý vị yêu cầu vẫn bị từ chối, quý vị có thể kháng cáo lên thẩm phán luật hành chính (ALJ) nếu giá trị khiếu nại của quý vị đáp ứng được yêu cầu tối thiểu. Quý vị sẽ được thông báo về các quyền kháng cáo của mình nếu điều này xảy ra.

Có một loại kháng cáo đặc biệt khác chỉ áp dụng khi bảo hiểm sẽ chấm dứt đối với các dịch vụ của Cơ Sở Điều Dưỡng Chuyên Môn (SNF), Cơ Quan Chăm Sóc Sức Khỏe Tại Nhà (HHA) hoặc Cơ Sở Phục Hồi Chức Năng Ngoại Trú Toàn Diện (CORF). Nếu cho rằng bảo hiểm của mình sắp kết thúc quá sớm, quý vị có thể kháng cáo trực tiếp và ngay lập tức lên Nhóm Tư Vấn Dịch Vụ Y Tế, tức là Tổ Chức Nâng Cao Phẩm Chất ở tiểu bang California. 

Nếu quý vị nhận được thông báo hai ngày trước khi bảo hiểm của quý vị kết thúc, quý vị phải đảm bảo đưa ra yêu cầu không muộn hơn giữa trưa của ngày sau khi quý vị nhận được thông báo. Nếu quý vị nhận được thông báo và còn hơn hai ngày trước khi bảo hiểm của quý vị kết thúc thì quý vị phải gửi yêu cầu không muộn hơn giữa trưa của ngày trước khi bảo hiểm Medicare của quý vị kết thúc.
 

Khiếu nại

Khiếu nại là loại than phiền mà quý vị đưa ra nếu quý vị gặp phải bất kỳ loại vấn đề nào khác với chương trình Blue Shield of California Medicare hoặc một trong các nhà cung cấp dịch vụ của chúng tôi. Ví dụ: quý vị sẽ nộp đơn khiếu nại nếu quý vị gặp vấn đề với:

• Chất lượng chăm sóc của bạn
• Thời gian chờ cho các cuộc hẹn
• Cách cư xử của bác sĩ hoặc người khác
• Việc có thể liên lạc với ai đó qua điện thoại hoặc nhận được thông tin quý vị cần
• Sự sạch sẽ hoặc điều kiện của văn phòng bác sĩ.

Thủ tục khiếu nại của chúng tôi bao gồm hai bước:

Bước 1: Nộp đơn khiếu nại

Để bắt đầu thủ tục, hãy gọi cho đại diện Dịch vụ Khách hàng trong vòng 60 ngày kể từ ngày xảy ra sự kiện và yêu cầu nộp đơn khiếu nại. Quý vị cũng có thể nộp đơn khiếu nại bằng văn bản trong vòng 60 ngày kể từ ngày xảy ra sự kiện bằng cách gửi đơn đến:

 Blue Shield of California 
Medicare Appeals & Grievances
PO Box 927
Woodland Hills, CA 91365-9856

Chúng tôi phải xử lý đơn khiếu nại của quý vị nhanh chóng tùy theo tình trạng sức khỏe của quý vị, nhưng không quá ba mươi 30 ngày sau khi nhận khiếu nại của quý vị. Chúng tôi có thể gia hạn khung thời gian thêm tối đa 14 ngày nếu quý vị yêu cầu gia hạn. Chúng tôi cũng có thể gia hạn thời gian nếu chúng tôi thấy cần có thêm thông tin và việc trì hoãn là vì lợi ích tốt nhất của quý vị.

Nếu quý vị yêu cầu "khiếu nại nhanh" vì chúng tôi quyết định không đưa ra quyết định nhanh hoặc kháng cáo nhanh cho quý vị, chúng tôi sẽ chuyển yêu cầu của quý vị đến Giám Đốc Y Khoa, người không tham gia vào việc ra quyết định ban đầu của chúng tôi. Chúng tôi có thể hỏi xem quý vị có thông tin bổ sung nào mà quý vị chưa có tại thời điểm yêu cầu quyết định nhanh ban đầu hoặc kháng cáo nhanh hay không.

Giám đốc Y khoa sẽ xem xét yêu cầu của quý vị và quyết định xem quyết định ban đầu của chúng tôi có phù hợp hay không. Chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị về quyết định của chúng tôi trong vòng 24 giờ kể từ khi quý vị yêu cầu khiếu nại nhanh.

Bước 2: Điều trần khiếu nại

Nếu quý vị không hài lòng với cách giải quyết này, quý vị có thể gửi yêu cầu bằng văn bản tới Bộ phận Khiếu nại và Kháng cáo Medicare của Blue Shield of California để xin Điều trần Khiếu nại. Trong vòng 31 ngày kể từ khi quý vị có yêu cầu bằng văn bản, chúng tôi sẽ tập hợp một hội đồng để xét xử trường hợp của quý vị. Quý vị sẽ được mời tham dự phiên điều trần, bao gồm một bác sĩ không liên quan và một đại diện từ Ban Giải quyết Kháng cáo và Khiếu nại. Quý vị có thể tham dự trực tiếp hoặc qua hội nghị từ xa. Sau phiên điều trần, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị một lá thư về phương án giải quyết cuối cùng.
 

Nộp đơn khiếu nại với chương trình của chúng tôi

Nếu quý vị có khiếu nại, vui lòng điền vào Mẫu Khiếu nại và Kháng cáo trực tuyến của chúng tôi. Chúng tôi sẽ gửi cho quý vị kết quả bằng văn bản khi chúng tôi hoàn tất xem xét yêu cầu của quý vị. Chúng tôi sẽ liên hệ trực tiếp với quý vị nếu cần thêm thông tin để xử lý yêu cầu của quý vị.

Quý vị cũng có thể gọi cho chúng tôi để nộp đơn khiếu nại bằng cách gọi:

Hội viên của Chương Trình Thuốc Theo Toa Medicare Advantage:

  (800) 776-4466 (TTY: 711), 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, bảy ngày một tuần, quanh năm.

Hội viên của Chương Trình Nhu Cầu Đặc Biệt Hội Đủ Tiêu Chuẩn Cho Cả Hai Chương Trình (D-SNP) của Blue Shield:

  (800) 452-4413 (TTY: 711), 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, bảy ngày một tuần, quanh năm.

Hội viên của chương trình Blue Shield Balance (HMO):

 (888) 802-4423 (TTY: 711), 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, bảy ngày một tuần, quanh năm

Hội viên của Chương Trình Thuốc Theo Toa Medicare (Medicare Phần D) của Blue Shield:

  (888) 239-6469 (TTY: 711), 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, bảy ngày một tuần, quanh năm

Chúng tôi sẽ cố gắng giải quyết khiếu nại của quý vị qua điện thoại. Nếu quý vị yêu cầu trả lời bằng văn bản, chúng tôi sẽ trả lời bằng văn bản. Nếu chúng tôi không thể giải quyết khiếu nại của quý vị qua điện thoại, chúng tôi có thủ tục chính thức để xem xét khiếu nại của quý vị.

Nếu quý vị liên hệ với chúng tôi bằng fax hoặc qua thư, vui lòng tải xuống và hoàn thành  Mẫu đơn Khiếu nại và Kháng cáo của Blue Shield of California

 Blue Shield of California Medicare Appeals & Grievances
PO Box 927
Woodland Hills, CA 91365-9856

 Fax: (916) 350-6510

Các trường hợp ngoại lệ, kháng cáo và khiếu nại trong Chứng Từ Bảo Hiểm của quý vị

Sau đây là các mẫu đơn khiếu nại dành cho các chương trình Medicare Advantage Blue Shield. Để biết thêm chi tiết về các trường hợp ngoại lệ, kháng cáo và khiếu nại, vui lòng tham khảo Chứng Từ Bảo Hiểm trong chương trình của quý vị. Xem chương 9 về các chương trình MAPD (PDF, 497 KB). Xem chương 7 về các chương trình PDP (PDF, 314 KB).

Hiển thị tất cả tài liệu Chứng Từ Bảo Hiểm của chương trình

Mẫu đơn khiếu nại Medicare

Quý vị có thể cung cấp phản hồi trực tiếp cho Medicare về chương trình bảo hiểm sức khỏe hoặc thuốc Medicare của quý vị bằng Mẫu đơn khiếu nại Medicare.

Tuyên bố miễn trừ trách nhiệm pháp lý (WOL), Tiếng Anh (PDF, 44 KB) Tiếng Tây Ban Nha(PDF, 34 KB)

Để xem tài liệu PDF, quý vị sẽ cần Adobe Reader.

Thông tin này không phải là bản mô tả đầy đủ về các quyền lợi. Hãy liên hệ với Dịch vụ Khách hàng theo số điện thoại có trên thẻ ID hội viên của quý vị để biết thêm thông tin.