Mga apela at karaingan

Bilang isang miyembro ng Blue Shield of California Medicare Advantage o Prescription Drug Plan, makakatiyak kayo sa inyong karapatang maghain ng reklamo kung mayroon kayong mga alalahanin o problema sa kahit anong bahagi ng inyong pangangalaga. Tumutulong ang programa ng Medicare na magtakda ng mga tuntunin tungkol sa kung ano ang dapat ninyong gawin para gumawa ng isang reklamo at kung ano ang kailangan naming gawin kapag natanggap na namin ito. Kapag gagawa kayo ng isang reklamo, kailangang patas kami sa paghawak nito. Hindi kayo maaaring i-disenroll o pagmultahin sa anumang paraan dahil sa paghain ng isang reklamo.

Hinihikayat namin kayong ipaalam sa amin kaagad kung mayroon kayong mga katanungan, alalahanin, o problema na may kaugnayan sa inyong coverage sa iniresetang gamot, mga saklaw na serbisyo, o pangangalagang inyong natanggap. Nakakatulong sa amin ang inyong mga komento na mapabuti ang mga serbisyong inihahatid namin sa inyo. 

I-download ang aming form ng mga apela at karaingan 

Ingles (PDF, 54 KB)

Arabic (PDF, 492 KB)

Armenian (PDF, 815 KB)

Cambodian (PDF, 239 KB)

Traditional Chinese (PDF, 404 KB)

Simplified Chinese (PDF, 364 KB)

Farsi (PDF, 583 KB)

Korean (PDF, 361 KB)

Russian (PDF, 858 KB)

Espanyol (PDF, 77 KB)

Tagalog (PDF, 356 KB)

Vietnamese (PDF, 745 KB)

Upang tingnan ang katayuan ng reklamong inyong inihain, at maghanap ng impormasyon tungkol sa kung ano ang ibig sabibin ng bawat katayuan, mag-log in sa inyong account upang i-access ang inyong pahina ng katayuan ng karaingan. 

May dalawang uri ng reklamo na inyong magagawa. Ang uri ng reklamong inyong inihahain ay depende sa inyong sitwasyon.
 

Mga apela

Ang proseso sa pagsasagawa ng apela sa Blue Shield of California Medicare plan

Ang isang apela ay isang uri ng reklamo na inyong isasagawa kung nais ninyong muli naming isasaalang-alang at baguhin ang isang pagpasyang ginawa namin. Maaari itong tungkol sa mga serbisyo at/o mga gamot na sinaklaw para sa inyo o kung magkano ang aming ibabayad para sa isang serbisyo at/o gamot.

Dapat kayong maghain ng kahilingan ng apela sa loob ng 60 mga araw sa kalendaryo simula sa petsang kalakip sa abiso sa pagtukoy ng organisasyon (liham ng pagtanggi o pagtukoy ng saklaw). Maaari namin kayong bigyan ng higit pang oras kung mayroon kayong makatuwirang dahilan kung bakit hindi kayo umabot sa deadline.

Upang humiling ng karaniwang apela, kayo, ang inyong doktor na nagrereseta, o inyong itinalagang kinatawan ay kailangang magpadala ng nakasulat na kahilingan ng apela na nagsasaad ng katangian ng reklamo sa departamento ng Mga Apela at Karaingan ng Blue Shield of California Medicare.

May ilang iba't ibang uri ng pagpapasyang magagawa namin patungkol sa inyong apela.

Para sa mga planong may mga medikal na benepisyo:

• Para sa isang pasya tungkol sa pagbabayad para sa mga serbisyong inyo nang natanggap: Pagkatapos namin matanggap ang inyong apela, mayroon kaming 60 mga araw sa kalendaryo para isasaalang-alang muli ang aming pasya. Kung pabor sa inyo ang aming pasya, kailangan naming maglabas ng pagbabayad sa loob ng 60 mga araw sa kalendaryo mula sa petsa ng pagtanggap ng inyong kahilingan ng apela.
• Para sa isang karaniwang pagpapasya tungkol sa pagpapahintulot ng medikal na pangangalaga: Pagkatapos namin matanggap ang inyong apela, mayroon kaming 30 mga araw sa kalendaryo para magsagawa ng pasya ngunit gagawin itong mas maaga pa kung kailangan ng kundisyon ng inyong kalusugan.
• Para sa isang karaniwang pagpapasya tungkol sa mga gamot sa Part B: Pagkatapos namin matanggap ang inyong apela, mayroon kaming hanggang pitong mga araw sa kalendaryo para magsagawa ng pasya ngunit gagawin itong mas maaga pa kung kailangan ng kundisyon ng inyong kalusugan.

Para sa plano ng inireresetang gamot: 

• Para sa isang pagpapasya tungkol sa pagbabayad para sa Part D na mga inireresetang gamot na inyo nang natanggap: Pagkatapos namin matanggap ang inyong apela, mayroon kaming 14 mga araw sa kalendaryo para magsagawa ng pasya. Kung pabor sa inyo ang aming pasya, mayroon kaming 30 araw mula sa petsa ng pagtanggap ng inyong kahilingan ng apela para maglabas ng pagbabayad.
• Para sa isang karaniwang pagpapasya tungkol sa mga inireresetang gamot sa Part D: Pagkatapos namin matanggap ang inyong apela, mayroon kaming hanggang pitong mga araw sa kalendaryo para magsagawa ng pagpapasya ngunit gagawin itong mas maaga pa kung kailangan ng kundisyon ng inyong kalusugan.

Paghiling ng mabilis na apela

Kung naniniwala kayo o ang inyong doktor na ang paghihintay para sa isang karaniwang pagpapasya ay maaaring malagay sa matinding panganib sa inyong kalusugan o kakayahang gumana ang katawan, maaari kayong humiling ng isang pinabilis na mabilis na apela. 

Upang humiling ng pinabilis na mabilis na apela, kayo, ang inyong doktor, ibang tagareseta, o awtorisadong kinatawan ay kailangang tumawag, mag-fax, o sumulat sa amin sa mga numero o address na nakalista sa ibaba. Kung nabibigyan kayo ng pinabilis na mabilis na apela, bibigyan namin kayo ng aming pagpapasya sa loob ng 72 oras pagkatapos matanggap ang kahilingan. Mas maaga naming ibibigay sa inyo ang pasya kung kinakailangan naming gawin dahil sa kondisyon ng inyong kalusugan.

Pagsasagawa ng desisyon sa inyong apela

Maaari naming pahabain ang yugto ng panahon ng inyong apela nang hanggang 14 na mga araw sa kalendaryo kung humiling kayo ng pagpapalawig o kung napatunayan namin ang pangangailangan para sa karagdagang impormasyon at para sa inyong kapakanan ang pagkaantala. Kung hindi namin maibibigay sa inyo ang aming pasya sa loob ng angkop na yugto ng panahon ng apela, awomatikong maipapasa ang inyong kahilingan sa isang independiyenteng organisasyon na susuri sa inyong kaso.

Kung tatanggihan namin ang inyong medikal na apela, awtomatiko naming ipapasa ang inyong kaso sa isang independiyenteng entity sa pagsusuri upang suriin ang aming pasya. Kung tatanggihan pa rin ang alinman sa mga hinihiling ninyong medikal na pangangalaga o serbisyo, maaari kayong umapela sa isang hukom sa pang-administratibong batas (administrative law judge, ALJ) kung ang halaga ng inyong apela ay hindi makakatugon sa kinakailangan. Aabisuhan kayo tungkol sa inyong mga karapatan sa pag-apela kung mangyayari ito.

May ibang espesyal na uri ng apela na naaangkop lang kapag magtatapos na ang saklaw para sa Pasilidad ng Sanay na Pag-aalaga (Skilled Nursing Facility, SNF), Home Health Agency (HHA), o Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facilities (CORF) na mga serbisyo. Kung sa tingin ninyo ay malapit nang magtatapos ang inyong saklaw, maaari kayong umapela nang direkta at kaagad sa Advisory Group para sa Mga Serbisyong Pangkalusugan, na siyang Quality Improvement Organization sa estado ng California. 

Kung nakukuha ninyo ang abiso dalawang araw bago matapos ang inyong saklaw, kailangang tiyakin ninyong gawin ang inyong kahilingan nang hindi lalampas sa tanghali ng araw pagkatapos ninyong makuha ang abiso. Kung nakukuha ninyo ang abiso at mayroon kayong higit pa sa dalawang araw bago matapos ang inyong saklaw, kailangan ninyong gawin ang inyong kahilingan nang hindi lalampas sa tanghali ng araw bago matatapos ang saklaw ng inyong Medicare.
 

Mga Karaingan

Ang isang karaingan ay isang uri ng reklamong isasagawa ninyo kung mayroon kayong ibang uri ng problema sa Blue Shield of California Medicare plan o sa isa sa aming mga provider. Halimbawa, maghahain kayo ng karaingan kapag may problema kayo sa:

• Kalidad ng inyong pangangalaga
• Mga oras ng paghihintay para sa mga appointment
• Kung paano kumilos ang mga doktor o ang iba
• Pagiging nakokontak sa pamamagitan ng telepono o makakuha ng impormasyong kailangan ninyo
• Ang kalinisan o kondisyon ng tanggapan ng doktor.

Binubuo ang aming proseso ng karaingan ng dalawang hakbang:

Hakbang 1: Maghain ng Karaingan

Upang simulan ang proseso, tumawag sa isang kinatawan ng Serbisyo sa Customer sa loob ng 60 araw ng kaganapan at hilingin na maghain ng karaingan. Maaari rin kayong maghain ng karaingan nang nakasulat sa loob ng 60 araw ng kaganapan sa pamamagitan ng pagpapadala nito sa:

 Blue Shield of California 
Mga Apela at Mga Karaingan ng Medicare
PO Box 927
Woodland Hills, CA 91365-9856

Dapat naming tugunan ang inyong karaingan sa lalong madaling panahon na kinakailangan ng inyong kaso batay sa inyong katayuan sa kalusugan, ngunit hindi lalampas sa 30 araw sa pagkatapos matanggap ang inyong reklamo. Maaari naming pahabain ang yugto ng panahon nang hanggang 14 na araw kung humiling kayo ng pagpapalawig. Maaari rin naming pahabain ang oras kung mapapatunayan namin ang pangangailangan ng karagdagang impormasyon at para sa inyong kapakanan ang pagkaantala.

Kung humiling kayo ng "mabilis na karaingan" dahil nagpasya kaming hindi kayo bibigyan ng mabilis na pasya o mabilis na apela, o dahil humiling kami ng pagpapalawig sa aming paunang pagpapasya o mabilis na apela, ipapasa namin ang inyong kahilingan sa isang Medikal na Direktor na walang kinalaman sa aming orihinal na pasya. Maaari naming itanong kung mayroon kayong karagdagang impormasyon na hindi available sa oras na humiling kayo ng mabilis na paunang pasya o mabilis na apela.

Susuriin ng Medikal na Direktor ang inyong kahilingan at magpapasya kung naaangkop ang aming orihinal na pasya. Aabisuhan namin kayo tungkol sa aming pasya sa loob ng 24 oras ng inyong kahilingan para sa isang mabilis na karaingan.

Hakbang 2: Pagdinig ng Karaingan

Kung hindi kayo nasisiyahan sa resolusyong ito, maaari kayong gumawa ng nakasulat na kahilingan sa Mga Apela at Mga Karaingan ng Blue Shield of California Medicare para sa isang Pagdinig sa Karaingan. Sa loob ng 31 araw ng inyong nakasulat na kahilingan, bubuo kami ng panel para dinggin ang inyong kaso. Iimbitahan kayong dumalo sa pagdinig, na kinabibilangan ng isang walang kinalamang doktor at isang kinatawan mula sa Appeals and Grievance Resolution Department. Maaari kayong dumalo nang personal o sa pamamagitan ng teleconference. Pagkatapos ng pagdinig, padadalhan namin kayo ng sulat ng huling resolusyon.
 

Paghain ng karaingan sa aming plano

Kung mayroon kayong reklamo, pakipunan ang aming Form ng Mga Apela at Mga Karaingan online. Magpapadala kami sa inyo sa koreo ng nakasulat na resulta kapag ang aming pagsusuri ng inyong kahilingan ay nakumpleto. Makikipag-ugnayan kami sa inyo nang direkta kung kailangan ng karagdagang impormasyon upang maproseso ang inyong kahilingan.

Maaari rin kayong tumawag sa amin upang maghain ng reklamo sa pamamagitan ng pagtawag sa:

Mga miyembro ng Medicare Advantage Prescription Drug Plan:

  (800) 776-4466 (TTY: 711), 8 a.m. hanggang 8 p.m., pitong araw sa isang linggo, buong taon

Mga miyembro ng Blue Shield Dual Special Needs Plans (D-SNP):

  (800) 452-4413 (TTY: 711), 8 a.m. hanggang 8 p.m., pitong araw sa isang linggo, buong taon

Mga miyembro ng Blue Shield Balance (HMO) plan:

 (888) 802-4423 (TTY: 711), 8 a.m. hanggang 8 p.m., pitong araw sa isang linggo, buong taon

Mga miyembro ng Blue Shield Medicare Prescription Drug Plan:

  (888) 239-6469 (TTY: 711), 8 a.m. hanggang 8 p.m., pitong araw sa isang linggo, buong taon

Susubukan naming lutasin sa telepono ang inyong reklamo. Kung humiling kayo ng nakasulat na tugon, tutugon kami sa pamamagitan ng sulat. Kung hindi namin malutas sa telepono ang inyong reklamo, mayroon kaming pormal na pamamaraan upang suriin ang inyong mga reklamo.

Kung makikipag-ugnayan kayo sa amin sa pamamagitan ng fax o koreo, mangyaring mag-download at kumpletuhin ang isang  Form sa Mga Apela at Mga Karaingan ng Blue Shield of California

 Blue Shield of California Medicare Appeals & Grievances
PO Box 927
Woodland Hills, CA 91365-9856

 Fax: (916) 350-6510

Mga pagbubukod, mga apela at mga karaingan sa inyong Ebidensya ng Saklaw

Ang sumusunod ay mga form ng karaingan para sa Blue Shield Medicare Advantage plans. Para sa higit pang mga detalye sa mga pagbubukod, mga apela, at mga karaingan, mangyaring mag-refer sa Ebidensya ng Saklaw ng inyong plano. Tingnan ang kabanata siyam para sa mga plano ng MAPD (PDF, 497 KB). Tingnan ang kabanata pito para sa mga plano ng PDP (PDF, 314 KB).

Ipakita ang lahat ng plano Ebidensya ng Saklaw na mga dokumento

Mga form ng reklamo ng Medicare

Maaari kayong magbigay ng feedback nang direkta sa Medicare tungkol sa inyong planong pangkalusugan o plano ng gamot ng Medicare sa pamamagitan ng form ng Reklamo ng Medicare.

Waiver ng Pahayag ng Pananagutan (WOL), Ingles (PDF, 44 KB) Espanyol (PDF, 34 KB)

Upang tingnan ang mga PDF na dokumento, kakailanganin ninyo ang Adobe Reader.

Ang impormasyong ito ay hindi kumpletong paglalarawan ng mga benepisyo. Makipag-ugnayan sa Serbisyo sa Customer Service sa numero sa inyong ID card ng miyembro para sa higit pang impormasyon.