Բողոքարկումներ և բողոքներ

Որպես Blue Shield of California Medicare Advantage-ի կամ դեղատոմսով դեղերի ծրագրի անդամ, Դուք երաշխավորված եք և իրավունք ունեք Ձեր բողոքը ներկայացնելու, եթե մտահոգություններ կամ խնդիրներ ունեք Ձեր խնամքի որևէ մասի առնչությամբ: Medicare ծրագիրն օգնել է սահմանել կանոններ այն մասին, թե ինչ պետք է անեք բողոք ներկայացնելու համար և ինչ է պահանջվում անել, երբ մենք այն ստանանք: Եթե Դուք գանգատ եք ներկայացնում, մենք պետք է արդար լինենք այն հարցում, թե ինչ մոտեցում ենք ցուցաբերում դրան: Գանգատ ներկայացնելու համար Դուք որևէ կերպ չեք կարող ապանդամագրվել կամ տուգանվել:

Մենք խրախուսում ենք Ձեզ անմիջապես տեղեկացնել մեզ, եթե հարցեր, մտահոգություններ կամ խնդիրներ ունեք Ձեր դեղատոմսով դեղերի ապահովագրության, ապահովագրված ծառայությունների կամ Ձեր ստացած խնամքի առնչությամբ: Ձեր մեկնաբանություններն օգնում են մեզ բարելավել այն ծառայությունները, որոնք մենք տրամադրում ենք Ձեզ: 

Ներբեռնեք մեր բողոքարկումների և բողոքների ձևաթուղթը 

Անգլերեն (PDF, 54 KB)

Արաբերեն (PDF, 492 KB)

Հայերեն (PDF, 815 KB)

Կամբոջերեն (PDF, 239 KB)

Ավանդական չինարեն (PDF, 404 KB)

Պարզեցված չինարեն (PDF, 364 KB)

Պարսկերեն (PDF, 583 KB)

Կորեերեն (PDF, 361 KB)

Ռուսերեն (PDF, 858 KB)

Իսպաներեն (PDF, 77 KB)

Տագալերեն (PDF, 356 KB)

Վիետնամերեն (PDF, 745 KB)

Ձեր արդեն իսկ ներկայացրած բողոքի կարգավիճակը ստուգելու և յուրաքանչյուր կարգավիճակի մասին տեղեկատվություն գտնելու համար մուտք գործեք Ձեր հաշիվ Ձեր բողոքի կարգավիճակի էջ մուտք գործելու համար: 

Գոյություն ունեն երկու տեսակի բողոքներ, որոնք կարող եք ներկայացնել։ Ձեր ներկայացրած բողոքի տեսակը կախված է Ձեր իրավիճակից:
 

Բողոքարկումներ

Բողոքարկում ներկայացնելու գործընթացը Blue Shield of California Medicare-ի ծրագրի միջոցով

Բողոքարկումն այն գանգատի տեսակն է, որը Դուք ներկայացնում եք, երբ ցանկանում եք, որ մենք վերանայենք և փոխենք մեր կայացրած որոշումը: Սա կարող է վերաբերել նրան, թե ինչ ծառայություններ և/կամ դեղեր են ապահովագրված Ձեզ համար, կամ որքան ենք մենք վճարելու ծառայության և/կամ դեղի համար:

Դուք պետք է բողոքարկման հայցը ներկայացնեք կազմակերպության որոշման ծանուցման (մերժման նամակ կամ ապահովագրական որոշում) մեջ ներառված օրվանից սկսած 60 օրացուցային օրվա ընթացքում: Մենք կարող ենք Ձեզ ավելի շատ ժամանակ տալ, եթե Դուք հիմնավոր պատճառ ունեք վերջնաժամկետը բաց թողնելու համար:

Ստանդարտ բողոքարկում խնդրելու համար Դուք, Ձեզ դեղատոմս նշանակող բժիշկը կամ Ձեր նշանակված ներկայացուցիչը պետք է գրավոր բողոքարկման հարցում ուղարկեք  Blue Shield of California Medicare-ի բողոքարկման և բողոքների բաժին՝ նշելով բողոքի բնույթը:

Կան մի քանի տարբեր տեսակի որոշումներ, որոնք մենք կարող ենք ընդունել Ձեր բողոքարկման վերաբերյալ:

Բժշկական նպաստներ ունեցող ծրագրերի համար՝

• Ձեր արդեն ստացած ծառայությունների դիմաց վճարման վերաբերյալ որոշման համար՝  Ձեր բողոքարկումը ստանալուց հետո մենք 60 օրացուցային օր ունենք մեր որոշումը վերանայելու համար: Եթե մենք պարզենք, որ Ձեր օգտին է, մենք պետք է վճարենք Ձեր բողոքարկման հարցումը ստանալու օրվանից 60 օրացուցային օրվա ընթացքում:
• Բժշկական խնամքի թույլտվության վերաբերյալ ստանդարտ որոշման համար. Ձեր բողոքարկումը ստանալուց հետո մենք մինչև 30 օրացուցային օր ունենք որոշում կայացնելու համար, սակայն այն ավելի շուտ կկայացնենք, եթե Ձեր առողջական վիճակը պահանջի:
• Part B դեղերի թույլտվության վերաբերյալ ստանդարտ որոշման համար. Ձեր բողոքարկումը ստանալուց հետո մենք մինչև 7  օրացուցային օր ունենք որոշում կայացնելու համար, սակայն այն ավելի շուտ կկայացնենք, եթե Ձեր առողջական վիճակը պահանջի:

Դեղատոմսով դեղերի ծրագրի համար` 

• Դեղատոմսով դեղերի Part D-ի վճարման վերաբերյալ որոշման համար, որոնք Դուք արդեն ստացել եք. Ձեր բողոքարկումը ստանալուց հետո մենք 14 օրացուցային օր ունենք որոշում կայացնելու համար: Եթե մենք պարզենք, որ Ձեր օգտին է, ապա վճարելու համար մենք կունենանք 30 օր՝ սկսած Ձեր բողոքարկման հայտը ստանալու օրից:
• Part D դեղատոմսով դեղերի թույլտվության վերաբերյալ ստանդարտ որոշման համար. Ձեր բողոքարկումը ստանալուց հետո մենք մինչև 7  օրացուցային օր ունենք որոշում կայացնելու համար,  սակայն այն ավելի շուտ կկայացնենք, եթե Ձեր առողջական վիճակը պահանջի:

Արագ բողոքարկման հարցում

Եթե Դուք կամ Ձեր բժիշկը կարծում եք, որ ստանդարտ բողոքարկման որոշման սպասելը կարող է լրջորեն վնասել Ձեր առողջությանը կամ գործելու կարողությանը, կարող եք շտապ արագացված բողոքարկում խնդրել: 

Շտապ արագացված բողոքարկում խնդրելու համար Դուք, Ձեր բժիշկը, այլ դեղատոմս նշանակողը կամ լիազորված ներկայացուցիչը պետք է զանգահարեք, ֆաքս ուղարկեք կամ գրեք մեզ ստորև նշված համարներով կամ հասցեներով: Եթե Ձեզ տրվի շտապ արագացված բողոքարկում, մենք Ձեզ մեր որոշումը կհայտնենք հարցումը ստանալուց հետո 72 ժամվա ընթացքում: Որոշումն ավելի շուտ կփոխանցենք, եթե Ձեր առողջական վիճակը մեզնից դա պահանջի կատարել:

Ձեր բողոքարկման վերաբերյալ որոշում կայացնելը

Մենք կարող ենք երկարաձգել Ձեր բողոքարկման ժամկետը մինչև 14 օրացուցային օրով, եթե Դուք երկարաձգում խնդրեք, կամ եթե մենք հիմնավորենք լրացուցիչ տեղեկությունների անհրաժեշտությունը, և հետաձգումը բխի Ձեր լավագույն շահերից: Եթե մենք Ձեզ չտրամադրենք մեր որոշումը համապատասխան բողոքարկման ժամկետում, Ձեր հարցումն ավտոմատ կերպով կուղարկվի անկախ կազմակերպությանը, որը կուսումնասիրի Ձեր գործը:

Եթե մենք մերժենք Ձեր բժշկական բողոքարկումը, մենք ավտոմատ կերպով Ձեր գործը կուղարկենք անկախ վերանայման մարմնի՝ մեր որոշումը վերանայելու համար: Եթե Ձեր հայցած բժշկական խնամքից կամ ծառայությունից որևէ մեկը դեռ մերժվում է, Դուք կարող եք բողոքարկել վարչական իրավունքի դատավորին (ALJ), եթե Ձեր բողոքարկման արժեքը համապատասխանում է նվազագույն պահանջին: Եթե դա տեղի ունենա, Ձեզ կտեղեկացնեն Ձեր բողոքարկման իրավունքների մասին:

Գոյություն ունի բողոքարկման ևս մեկ հատուկ տեսակ, որը կիրառվում է միայն այն դեպքում, երբ ապահովագրությունը կավարտվի Հմուտ բուժքույրական հաստատության (SNF), տնային առողջապահական գործակալության (HHA) կամ Համապարփակ ամբուլատոր վերականգնողական հաստատությունների (CORF) ծառայությունների համար: Եթե կարծում եք, որ Ձեր ապահովագրությունը շատ շուտ է ավարտվում, կարող եք ուղղակիորեն և անմիջապես բողոքարկել Առողջապահական ծառայությունների խորհրդատվական խմբին, որը Կալիֆորնիա նահանգի Որակի բարելավման կազմակերպությունն է: 

Եթե Դուք ծանուցում ստանաք Ձեր ապահովագրության ավարտից երկու օր առաջ, Դուք պետք է անպայման ներկայացնեք Ձեր հարցումը ոչ ուշ, քան ծանուցումը ստանալու օրվան հաջորդող օրվա կեսօրը: Եթե Դուք ստանաք ծանուցումը և ունենաք ավելի քան երկու օր մինչև Ձեր ապահովագրության ավարտը, ապա Դուք պետք է Ձեր հարցումը ներկայացնեք ոչ ուշ, քան Ձեր Medicare-ի ապահովագրության ավարտին նախորդող օրվա կեսօրը:
 

Բողոքներ

Բողոքը այն գանգատի տեսակն է, որը Դուք ներկայացնում եք, եթե որևէ այլ տեսակի խնդիր ունեք Blue Shield of California Medicare-ի ծրագրի կամ մեր մատակարարներից մեկի հետ: Օրինակ, Դուք բողոք կներկայացնեք, եթե խնդիր ունեք հետևյալի հետ՝

• Ձեր խնամքի որակը
• Հանդիպումների սպասման ժամանակը
• Ինչպես են վարվում Ձեր բժիշկները կամ մյուսները
• Հեռախոսով ինչ-որ մեկի հետ կապ հաստատելը կամ Ձեզ անհրաժեշտ տեղեկությունները ստանալը
• Բժշկի ընդունարանի մաքրությունը կամ վիճակը:

Մեր բողոքարկման գործընթացը բաղկացած է երկու քայլից.

1-ին քայլ՝ Բողոք ներկայացնել

Գործընթացը սկսելու համար զանգահարեք Հաճախորդների սպասարկման ներկայացուցչին դեպքից հետո 60 օրվա ընթացքում և խնդրեք բողոք ներկայացնել: Դուք կարող եք նաև գրավոր բողոք ներկայացնել դեպքից հետո 60 օրվա ընթացքում՝ այն ուղարկելով հետևյալ հասցեին՝

 Blue Shield of California 
Medicare Appeals & Grievances
PO Box 927
Woodland Hills, CA 91365-9856

Մենք պետք է անդրադառնանք Ձեր բողոքին այնքան արագ, որքան պահանջում է Ձեր գործը՝ ելնելով Ձեր առողջական վիճակից, բայց ոչ ուշ, քան Ձեր բողոքը ստանալուց հետո 30 օրվա ընթացքում: Մենք կարող ենք երկարաձգնել ժամկետը մինչև 14 օր, եթե Դուք երկարաձգում խնդրեք: Մենք կարող ենք նաև երկարաձգել ժամանակը, եթե հիմնավորեք լրացուցիչ տեղեկությունների անհրաժեշտությունը, և հետաձգումը բխի Ձեր լավագույն շահերից:

Եթե Դուք խնդրում եք «արագացված բողոք», քանի որ մենք որոշել ենք Ձեզ արագ որոշում կամ արագ բողոքարկում չտալ, կամ որովհետև մենք խնդրել ենք երկարաձգել մեր նախնական որոշումը կամ արագ բողոքարկումը, մենք Ձեր հարցումը կուղարկենք բժշկական տնօրենին, որը ներգրավված չի եղել մեր սկզբնական որոշման մեջ: Մենք կարող ենք հարցնել՝ արդյոք ունեք լրացուցիչ տեղեկություններ, որոնք հասանելի չեն եղել արագ նախնական որոշում կամ արագ բողոքարկում խնդրելու պահին:

Բժշկական տնօրենը կուսումնասիրի Ձեր հարցումը և կորոշի, թե արդյոք մեր սկզբնական որոշումը տեղին էր: Մենք Ձեզ կտեղեկացնենք մեր որոշման մասին Ձեր արագ բողոքարկման խնդրանքից հետո 24 ժամվա ընթացքում:

2-րդ Քայլ՝ Բողոքի լսում

Եթե Դուք գոհ չեք այս խնամքի որակին առնչվող Ձեր բողոքի լուծումից, կարող եք գրավոր հարցում ներկայացնել Blue Shield of California Medicare-ի բողոքարկման և բողոքների բաժին՝ բողոքի լսման համար: Ձեր գրավոր հարցումից հետո 31 օրվա ընթացքում մենք կհավաքենք երդվյալ ատենակալների կազմ՝ Ձեր գործը լսելու համար: Դուք կհրավիրվեք մասնակցելու լսումներին, որոնք ներառում են չներգրավված բժիշկ և Բողոքարկման և բողոքների լուծման բաժնի ներկայացուցիչ: Կարող եք մասնակցել անձամբ կամ հեռակոնֆերանսի միջոցով: Լսումից հետո մենք Ձեզ կուղարկենք վերջնական որոշման նամակ:
 

Բողոք ներկայացնել մեր ծրագրով

Եթե բողոք ունեք, խնդրում ենք լրացնել մեր բողոքարկման և բողոքների առցանց ձևաթուղթը: Մենք Ձեզ փոստով կուղարկենք գրավոր արդյունքը, երբ ավարտվի Ձեր հարցման մեր վերանայումը: Մենք ուղղակիորեն կկապվենք Ձեզ հետ, եթե Ձեր հարցումը մշակելու համար լրացուցիչ տեղեկատվություն անհրաժեշտ լինի:

Կարող եք նաև զանգահարել մեզ՝ բողոք ներկայացնելու համար՝ զանգահարելով.

Medicare Advantage-ի դեղատոմսով դեղերի ծրագրերի անդամներ․

  (800) 776-4466 (TTY՝ 711) հեռախոսահամարով, 8։00-ից 20։00-ը, շաբաթը յոթ օր, տարվա ընթացքում

Blue Shield-ի Կրկնակի հատուկ խնամքի ծրագրերի (D-SNP) անդամներ՝

  (800) 452-4413 (TTY՝ 711) հեռախոսահամարով, 8։00-ից 20։00-ը, շաբաթը յոթ օր, տարվա ընթացքում

Blue Shield Balance (HMO) ծրագրի անդամներ՝

 (888) 802-4423 (TTY՝ 711) հեռախոսահամարով, 8։00-ից 20։00-ը, շաբաթը յոթ օր, տարվա ընթացքում

Blue Shield Medicare-ի դեղատոմսով դեղերի ծրագրի անդամներ՝

  (888) 239-6469 (TTY՝ 711) հեռախոսահամարով, 8։00-ից 20։00-ը, շաբաթը յոթ օր, տարվա ընթացքում

Մենք կփորձենք լուծել Ձեր բողոքը հեռախոսով: Եթե գրավոր պատասխան խնդրեք, մենք գրավոր կպատասխանենք։ Եթե մենք չկարողանանք լուծել Ձեր բողոքը հեռախոսով, մենք ունենք Ձեր բողոքները վերանայելու պաշտոնական ընթացակարգ:

Եթե Դուք կապվեք մեզ հետ ֆաքսով կամ փոստով, խնդրում ենք ներբեռնել և լրացնել  Blue Shield of California-ի բողոքարկման և բողոքների ձևաթուղթը

 Blue Shield of California Medicare Appeals & Grievances
PO Box 927
Woodland Hills, CA 91365-9856

 Ֆաքս՝ (916) 350-6510

Բացառություններ, բողոքարկումներ և բողոքներ Ձեր Ապահովագրության ապացույցում

Ստորև ներկայացված են Blue Shield Medicare Advantage-ի ծրագրերի բողոքարկման ձևաթղթերը: Բացառությունների, բողոքարկումների և բողոքների վերաբերյալ լրացուցիչ մանրամասների համար ուսումնասիրեք Ձեր ծրագրի Ապահովագրության ապացույցը: Տե՛ս MAPD ծրագրերի իններորդ գլուխը (PDF, 497 KB): PDP ծրագրերի համար տե՛ս յոթերորդ գլուխը (PDF, 314 KB):

Ցույց տալ բոլոր ծրագրերի Ապահովագրության  Ապացույցների փաստաթղթերը

Medicare-ի բողոքի ձևաթղթերը

Medicare-ի բողոքարկման ձևաթղթով Դուք կարող եք ուղղակիորեն Medicare-ին հետադարձ կապ տրամադրել Ձեր Medicare-ի առողջության կամ դեղորայքի ծրագրի  վերաբերյալ:

Պատասխանատվությունից հրաժարվելու հայտարարություն (WOL), Անգլերեն (PDF, 44 KB) Իսպաներեն (PDF, 34 KB)

PDF փաստաթղթերը դիտելու համար Ձեզ հարկավոր է Adobe Reader:

Այս տեղեկատվությունը նպաստների ամբողջական նկարագրություն չէ: Լրացուցիչ տեղեկությունների համար դիմեք Հաճախորդների սպասարկման բաժին՝ Ձեր անդամի նույնականացման քարտի վրա նշված հեռախոսահամարով: