Ներկայացուցչի նշանակում
Blue Shield of California Medicare ծրագրին անդամագրված անձը կարող է նշանակել ցանկացած անհատի (օրինակ՝ հարազատին, ընկերոջը, փաստաբանին, իրավաբանին կամ որևէ բժշկի)՝ գործելու որպես իր ներկայացուցիչ և բողոքարկելու իր անունից:
Նաև, դատարանը կարող է լիազորել ներկայացուցչին՝ գործելու նահանգային օրենքի համաձայն՝ գրանցված անձի համար բողոք ներկայացնելու համար: Ներկայացուցիչը կարող է ներառել, բայց չսահմանափակվել հետևյալով՝
- Դատարանի կողմից նշանակված խնամակալ
- Անհատ, ով ունի երկարաժամկետ լիազորագիր
- Առողջապահական խնամքի վստահված անձ
- Առողջապահական համաձայնության օրենքով նշանակված անձ
- Գույքի կատարող:
Այս նշանակումը կատարելու համար և՛ նշանակումը կատարող անձը, և՛ նշանակումն ընդունող ներկայացուցիչը պետք է ստորագրեն, թվագրեն և լրացնեն ներկայացուցչական ձևաթուղթը:
Ներկայացուցչից չի պահանջվում ներկայացնել ներկայացուցչական ձևաթուղթ՝ անդամագրված անձի անգործունակ կամ իրավաբանորեն անգործունակ կարգավիճակի դեպքում: Փոխարենը, նրանք պետք է ներկայացնեն այլ համապատասխան իրավական փաստաթղթեր, որոնք աջակցում են նրա կարգավիճակին՝ որպես գրանցված անձի լիազորված ներկայացուցիչ:
Ներկայացուցչի նշանակման ստորագրված ձևաթուղթը կամ համարժեք գրավոր ծանուցումը պետք է ներառի հետևյալը՝
- Medicare ծրագրի անդամի կամ անդամագրվածի անունը
- Medicare ծրագրի անդամի կամ անդամագրվածի հասցեն
- Medicare ծրագրի անդամի կամ անդամագրվածի հեռախոսահամարը
- Medicare ծրագրի անդամի կամ անդամագրվածի Առողջապահական ապահովագրության հայցի համարը (HICN)
- Medicare ծրագրի անդամի կամ անդամագրվածի Medicare նույնացուցիչը (ID) կամ ծրագրի նույնականացման համարը
- Նշանակված անձի անունը
- Նշանակված անձի հասցեն
- Նշանակված անձի հեռախոսահամարը
- Նշանակված անձի մասնագիտական կարգավիճակը կամ հարաբերությունն անդամի հետ
Ձևաթուղթը պետք է նաև պարունակի հայտարարություն այն մասին, որ անդամագրվածը լիազորում է ներկայացուցչին գործել իր անունից խնդրո առարկա պահանջ(ների) համար: Այն պետք է ներառի նաև հայտարարություն, որով լիազորվում է անհատապես նույնականացնող տեղեկատվության բացահայտումը ներկայացուցչին: Ծանուցումը պետք է ստորագրված և թվագրված լինի և՛ նշանակումը կատարող անդամագրվածի, և՛ որպես ներկայացուցիչ նշանակված անձի կողմից: Խնդրում ենք ներառել հայտարարություն այն մասին, որ ներկայացուցիչն ընդունում է նշանակումը: Աջակցող լիազոր ներկայացուցչի կարգավիճակը պետք է ներառվի յուրաքանչյուր բողոքարկման մեջ:
Ներկայացուցիչի նշանակումն ուժի մեջ է մեկ տարի, եթե այն չեղյալ չի հայտարարվել այն օրվանից, երբ նշանակումը ստորագրվել է և՛ անդամի, և՛ ներկայացուցչի կողմից: Բացի այդ, ներկայացուցչությունն վավեր է բողոքարկման ողջ ընթացքում:
Ներկայացուցչի կողմից ստորագրված ձևաթղթի պատճենը պետք է ներկայացվի անդամագրվածի անունից հետագա բողոքարկումներով՝ ներկայացուցչությունը շարունակելու համար: Լուսապատճենված ձևաթուղթը գործում է անդամագրվածի ստորագրության օրվանից սկսած միայն մեկ տարով:
Ցանկացած բողոքարկում, որն ստացվել է ներկայացուցչական ձևաթղթի լուսապատճենով, որի վաղեմության ժամկետը մեկ տարուց ավելի է, անվավեր է համարվում: Անդանագրվածը պետք է նոր ձևաթուղթ ձևակերպի:
Ներկայացուցչի նշանակման ձևաթուղթ
Ներբեռնեք և տպեք ձևաթուղթ Ձեր նախընտրած լեզվով․
Ներկայացուցչի նշանակման ձևաթուղթ
- Անգլերեն (PDF, 1 MB)
- Իսպաներեն (PDF, 107 KB)
- Արաբերեն (PDF, 166 KB)
- Հայերեն (PDF, 207 KB)
- Կամբոջերեն (PDF, 238 KB)
- Չինարեն (պարզեցված) (PDF, 241 KB)
- Չինարեն (ավանդական) (PDF, 299 KB)
- Պարսկերեն (PDF, 223 KB)
- Կորեերեն (PDF, 322 KB)
- Ռուսերեն (PDF, 150 KB)
- Տագալերեն (PDF, 196 KB)
- Վիետնամերեն (PDF, 297 KB)
Դուք կարող եք նաև ձեռք բերել Medicare-ի և Medicaid-ի ծառայության կենտրոնների ներկայացուցչի նշանակման ձևաթղթի պատճենը և հարակից այլ ձևաթղթեր Medicare.gov կայքից:
Blue Shield-ը նաև հնարավորություն է ընձեռում օգտագործել իր թույլտվության ձևաթուղթը` լիազորելու երրորդ կողմի մուտքը Ձեր պաշտպանված առողջապահական տվյալներին(PHI): Այս ձևաթուղթը կարող եք գտնել նաև այլ լեզուներով:
- Անգլերեն (PDF, 105 KB)
- Իսպաներեն (PDF, 85 KB)
- Արաբերեն (PDF, 186 KB)
- Հայերեն (PDF, 130 KB)
- Կամբոջերեն (PDF, 118 KB)
- Չինարեն (պարզեցված) (PDF, 248 KB)
- Չինարեն (ավանդական) (PDF, 164 KB)
- Պարսկերեն (PDF, 145 KB)
- Կորեերեն (PDF, 125 KB)
- Ռուսերեն (PDF, 173 KB)
- Տագալերեն (PDF, 94 KB)
- Վիետնամերեն (PDF, 185 KB)
Y0118_23_408B2_M Ընդունված 12042023-ին
H2819_23_408B2_M Ընդունված 12042023-ին
Էջը վերջին անգամ թարմացվել է՝ 1/1/2024-ին