Назначение представителя
Участник плана Blue Shield of California Medicare может назначить любое лицо (например, родственника, друга, защитника интересов, адвоката или любого врача) своим представителем для подачи апелляции от его или ее имени.
Кроме того, суд может уполномочить представителя действовать в соответствии с законом штата для подачи апелляции от имени участника программы. В число представителей могут входить, в частности:
- опекун, назначенный судом;
- физическое лицо, имеющее долгосрочную доверенность;
- доверенное лицо по вопросам здравоохранения;
- лицо, назначенное в соответствии с законом о согласии на медицинское обслуживание;
- исполнитель завещания.
Для назначения такого представителя как участник программы, назначающий представителя, так и представитель, принимающий назначение, должны подписать, поставить дату и заполнить форму назначения представителя.
В случае недееспособного или ограниченно дееспособного состояния участника программы представителю не требуется предъявлять форму назначения представителя. Вместо этого он должен представить другие соответствующие юридические документы, подтверждающие его статус уполномоченного представителя участника программы.
Подписанная форма «Назначение представителя» или равнозначное письменное уведомление должны содержать следующую информацию:
- имя и фамилия участника или нового участника плана Medicare;
- адрес участника или нового участника плана Medicare;
- номер телефона участника или нового участника плана Medicare;
- номер заявки на медицинское страхование (Health Insurance Claim Number, HICN) участника или нового участника плана Medicare;
- идентификационный номер Medicare или идентификационный номер плана участника или нового участника плана Medicare;
- имя и фамилия уполномоченного представителя;
- адрес уполномоченного представителя;
- телефон уполномоченного представителя;
- профессиональный статус уполномоченного представителя или кем приходится участнику.
Форма должна также содержать заявление о том, что участник программы наделяет представителя полномочиями действовать от его имени по рассматриваемому(-ым) страховому(-ым) требованию(-ям). В ней также должно содержаться заявление, разрешающее раскрытие идентифицирующей личность информации представителю. Уведомление должно быть подписано и датировано как самим участником программы, назначающим представителя, так и назначаемым представителем. В уведомлении необходимо указать, что представитель согласен с назначением. К каждой апелляции должен быть приложен документ, подтверждающий статус уполномоченного представителя.
Срок действия формы «Назначение представителя» составляет один год (если форма не будет отозвана ранее) с даты подписания формы как участником, так и представителем. Кроме того, полномочия представителя действуют в течение всего срока рассмотрения апелляции.
Ксерокопия подписанной формы «Назначение представителя» должна подаваться с последующими апелляциями от имени участника программы для продолжения выполнения функций представителя. Ксерокопия формы действительна только в течение одного года с даты подписи участником.
Апелляция, поданная с ксерокопией формы «Назначение представителя» более чем годичной давности, считается недействительной. Участник программы должен оформить новую форму.
Форма «Назначение представителя»
Загрузите и распечатайте форму на предпочитаемом вами языке:
- Английский (PDF-файл, 1071 КБ)
- Испанский (PDF-файл, 107 КБ)
- Арабский (PDF-файл, 166 КБ)
- Армянский (PDF-файл, 207 КБ)
- Камбоджийский (PDF-файл, 238 КБ)
- Китайский (упрощенный) (PDF-файл, 241 КБ)
- Китайский (традиционный) (PDF-файл, 299 КБ)
- Фарси (PDF-файл, 223 КБ)
- Корейский (PDF-файл, 322 КБ)
- Русский (PDF-файл, 150 КБ)
- Тагальский (PDF-файл, 196 КБ)
- Вьетнамский (PDF-файл, 297 КБ)
Вы также можете найти экземпляр формы «Назначение представителя» и других соответствующих форм в Центре обслуживания программ Medicare и Medicaid на веб-сайте Medicare.gov.
Разрешение на выдачу формы медицинской информации
Blue Shield также предоставляет возможность использовать свою форму полномочий для разрешения доступа третьих лиц к вашей конфиденциальной медицинской информации (PHI). Данную форму можно получить и на других языках.
- Английский (PDF-файл, 105 КБ)
- Испанский (PDF-файл, 85 КБ)
- Арабский (PDF-файл, 186 КБ)
- Армянский (PDF-файл, 130 КБ)
- Камбоджийский (PDF-файл, 118 КБ)
- Китайский (упрощенный) (PDF-файл, 248 КБ)
- Китайский (традиционный) (PDF-файл, 164 КБ)
- Фарси (PDF-файл, 145 КБ)
- Корейский (PDF-файл, 125 КБ)
- Русский (PDF-файл, 173 КБ)
- Тагальский (PDF-файл, 94 КБ)
- Вьетнамский (PDF-файл, 185 КБ)
Y0118_23_408B2_M Принято 12042023
H2819_23_408B2_M Принято 12042023
Дата последнего обновления страницы: 1/1/2024