Предложения Blue Shield

Документы по плану страхового покрытия рецептурных препаратов в рамках программы Medicare Advantage

На этой странице перечислены все документы по плану Blue Shield of California Medicare Advantage, включая форму регистрации, контрольный список регистрации, уведомление на нескольких языках и рейтинги звезд Medicare.

Вы можете использовать документы по плану, чтобы лучше понять свой план.

В Свидетельстве страхового покрытия (Evidence of Coverage, EOC) подробно описаны покрываемые вашим планом медицинские льготы.

Краткий обзор страховых льгот (Summary of Benefits, SOB) — это упрощенная форма документа, в котором описаны ваши медицинские льготы и страховое покрытие.

Ежегодное уведомление об изменениях (Annual Notice of Changes, ANOC) — это краткое изложение любых изменений в стоимости и условиях покрытия вашего плана, вступающих в силу 1 января.

Информацию о правах и обязанностях участников и Blue Shield of California при прекращении участия в программе см. в Главе 10 вашего свидетельства страхового покрытия, ссылка на которое приведена ниже.

Blue Shield 65 Plus (HMO)

Свидетельство страхового покрытия (EOC): английский (PDF-файл, 1,5 МБ) / испанский (PDF-файл, 1,7 МБ)
Краткий обзор страховых льгот (SOB): английский (PDF-файл, 441 КБ) / испанский (PDF-файл, 699 КБ)
Ежегодное уведомление об изменениях: английский (PDF-файл, 344 КБ) / испанский (PDF-файл, 417 КБ)
Форма регистрации: английский (PDF-файл, 324 КБ) / испанский (PDF-файл, 317 КБ)
Контрольный список перед регистрацией: английский (PDF-файл, 160 КБ) / испанский (PDF-файл, 71 КБ)


 

Свидетельство страхового покрытия (EOC): английский (PDF-файл, 1,5 МБ) / испанский (PDF-файл, 1,7 МБ)
Краткий обзор страховых льгот (SOB): английский (PDF-файл, 533 КБ) / испанский (PDF-файл, 758 КБ)
Ежегодное уведомление об изменениях: английский (PDF-файл, 289 КБ) / испанский (PDF-файл, 650 КБ)
Форма регистрации: английский (PDF-файл, 324 КБ) / испанский (PDF-файл, 317 КБ)
Контрольный список перед регистрацией: английский (PDF-файл, 160 КБ) / испанский (PDF-файл, 71 КБ)


 

Свидетельство страхового покрытия (EOC): английский (PDF-файл, 1,4 МБ) / испанский (PDF-файл, 1,6 МБ)
Краткий обзор страховых льгот (SOB): английский (PDF-файл, 363 КБ) / испанский (PDF-файл, 595 КБ)
Ежегодное уведомление об изменениях: английский (PDF-файл, 322 КБ) / испанский (PDF-файл, 621 КБ)
Форма регистрации: английский (PDF-файл, 324 КБ) / испанский (PDF-файл, 317 КБ)
Контрольный список перед регистрацией: английский (PDF-файл, 160 КБ) / испанский (PDF-файл, 71 КБ)


 

Свидетельство страхового покрытия (EOC): английский (PDF-файл, 1,4 МБ) / испанский (PDF-файл, 1,6 МБ)
Краткий обзор страховых льгот (SOB): английский (PDF-файл, 561 КБ) / испанский (PDF-файл, 790 КБ)
Ежегодное уведомление об изменениях: английский (PDF-файл, 291 КБ) / испанский (PDF-файл, 365 КБ)
Форма регистрации: английский (PDF-файл, 324 КБ) / испанский (PDF-файл, 317 КБ)
Контрольный список перед регистрацией: английский (PDF-файл, 160 КБ) / испанский (PDF-файл, 71 КБ)


 

Свидетельство страхового покрытия (EOC): английский (PDF-файл, 1,5 МБ) / испанский (PDF-файл,  1,7 МБ)
Краткий обзор страховых льгот (SOB): английский (PDF-файл, 706 КБ) / испанский (PDF-файл, 686 КБ)
Ежегодное уведомление об изменениях: английский (PDF-файл, 250 КБ) / испанский (PDF-файл, 348 КБ)
Форма регистрации: английский (PDF-файл, 324 КБ) / испанский (PDF-файл, 317 КБ)
Контрольный список перед регистрацией: английский (PDF-файл, 160 КБ) / испанский (PDF-файл, 71 КБ)


 

Свидетельство страхового покрытия (ЕОС): английский (PDF-файл, 1,5 МБ) / испанский (PDF-файл, 1,7 МБ)
Краткий обзор страховых льгот (SOB): английский (PDF-файл, 122 КБ) / испанский (PDF-файл, 171 КБ)
Ежегодное уведомление об изменениях: английский (PDF-файл, 288 КБ) / испанский (PDF-файл, 329 КБ)
Форма регистрации: английский (PDF-файл, 324 КБ) / испанский (PDF-файл, 317 КБ)
Контрольный список перед регистрацией: английский (PDF-файл, 160 КБ) / испанский (PDF-файл, 71 КБ)


 

Свидетельство страхового покрытия (ЕОС): английский (PDF-файл, 1,5 МБ) / испанский (PDF-файл, 1,6 МБ)
Краткий обзор страховых льгот (SOB): английский (PDF-файл, 138 КБ) / испанский (PDF-файл, 663 КБ)
Ежегодное уведомление об изменениях: английский (PDF-файл, 343 КБ) / испанский (PDF-файл, 622 КБ)
Форма регистрации: английский (PDF-файл, 324 КБ) / испанский (PDF-файл, 317 КБ)
Контрольный список перед регистрацией: английский (PDF-файл, 160 КБ) / испанский (PDF-файл, 71 КБ)


 


 

Свидетельство страхового покрытия (EOC): английский (PDF-файл, 1,6 МБ) / испанский (PDF-файл, 1,8 МБ)
Краткий обзор страховых льгот (SOB): английский (PDF-файл, 736 КБ) / испанский (PDF-файл, 660 КБ)
Ежегодное уведомление об изменениях: английский (PDF-файл, 336 КБ) / испанский (PDF-файл, 573 КБ)
Форма регистрации: английский (PDF-файл, 324 КБ) / испанский (PDF-файл, 317 КБ)
Контрольный список перед регистрацией: английский (PDF-файл, 160 КБ) / испанский (PDF-файл, 71 КБ)


 

Blue Shield Inspire (HMO), Blue Shield Enhanced (HMO) и Blue Shield Select (PPO)

Свидетельство страхового покрытия (ЕОС): английский (PDF-файл, 12,5 МБ) / испанский (PDF-файл, 13,5 МБ)
Краткий обзор страховых льгот (SOB): английский (PDF-файл, 830 КБ) / испанский (PDF-файл, 912 КБ)
Ежегодное уведомление об изменениях: английский (PDF-файл, 294 КБ) / испанский (PDF-файл, 391 КБ)
Форма регистрации: английский (PDF-файл, 324 КБ) / испанский (PDF-файл, 317 КБ)
Контрольный список перед регистрацией: английский (PDF-файл, 160 КБ) / испанский (PDF-файл 71 КБ)
Форма аттестации AAA: английский (PDF-файл, 78 КБ) / испанский (PDF-файл, 77 КБ)


 

Свидетельство страхового покрытия (ЕОС): английский (PDF-файл, 4,2 МБ) / испанский (PDF-файл, 4,5 МБ)
Краткий обзор страховых льгот (SOB): английский (PDF-файл, 616 КБ) / испанский (PDF-файл, 846 КБ)
Ежегодное уведомление об изменениях: английский (PDF-файл, 241 КБ) / испанский (PDF-файл, 618 КБ)
Форма регистрации: английский (PDF-файл, 324 КБ) / испанский (PDF-файл, 317 КБ)
Контрольный список перед регистрацией: английский (PDF-файл, 160 КБ) / испанский (PDF-файл, 71 КБ)
Форма аттестации AAA: английский (PDF-файл, 77 КБ) / испанский (PDF-файл, 78 КБ)


 

Свидетельство страхового покрытия (ЕОС): английский (PDF-файл, 1,6 МБ) / испанский (PDF-файл, 1,7 МБ)
Краткий обзор страховых льгот (SOB): английский (PDF-файл, 765 КБ) / испанский (PDF-файл, 698 КБ)
Ежегодное уведомление об изменениях: английский (PDF-файл, 241 КБ) / испанский (PDF-файл, 323 КБ)
Форма регистрации: английский (PDF-файл, 324 КБ) / испанский (PDF-файл, 317 КБ)
Контрольный список перед регистрацией: английский (PDF-файл, 160 КБ) / испанский (PDF-файл, 71 КБ)


 

Свидетельство страхового покрытия (ЕОС): английский (PDF-файл, 1,7 МБ) / испанский (PDF-файл, 1,7 МБ)
Краткий обзор страховых льгот (SOB): английский (PDF-файл, 122 КБ) / испанский (PDF-файл, 167 КБ)
Ежегодное уведомление об изменениях: английский (PDF-файл, 234 КБ) / испанский (PDF-файл, 216 КБ)
Форма регистрации: английский (PDF-файл, 324 КБ) / испанский (PDF-файл, 317 КБ)
Контрольный список перед регистрацией: английский (PDF-файл, 160 КБ) / испанский (PDF-файл, 71 КБ)


 

Свидетельство страхового покрытия (ЕОС): английский (PDF-файл, 11,2 МБ) / испанский (PDF-файл, 11,7 МБ) / китайскийитайский (традиционный) (PDF-файл, 11,1 МБ)
Краткий обзор страховых льгот (SOB): английский (PDF-файл, 889 КБ) / испанский (PDF-файл, 1,1 МБ) / китайский (традиционный) (PDF-файл, 887 МБ)
Ежегодное уведомление об изменениях: английский (PDF-файл, 251 КБ) / испанский (PDF-файл, 328 КБ) / китайский (традиционный) (PDF-файл, 948 КБ)
Форма регистрации: английский (PDF-файл, 298 КБ) / испанский (PDF-файл, 317 КБ) / китайский (традиционный) (PDF-файл, 492 КБ)
Контрольный список перед регистрацией: английский (PDF-файл, 160 КБ) / испанский (PDF-файл, 71 КБ)  / китайский (традиционный) (PDF-файл, 220 КБ)
Форма аттестации AAA: английский (PDF-файл, 77 КБ)/ испанский (PDF-файл, 78 КБ) / китайский (традиционный) (PDF-файл, 129 КБ)


 

Свидетельство страхового покрытия (ЕОС): английский (PDF-файл, 1,5 МБ) / испанский (PDF-файл, 1,6 МБ)
Краткий обзор страховых льгот (SOB): английский (PDF-файл, 165 КБ) / испанский (PDF-файл, 1,1 МБ)
Ежегодное уведомление об изменениях: английский (PDF-файл, 313 КБ) / испанский (PDF-файл, 263 КБ)
Форма регистрации: английский (PDF-файл, 298 КБ) / испанский (PDF-файл, 317 КБ)
Контрольный список перед регистрацией: английский (PDF-файл, 160 КБ) / испанский (PDF-файл, 71 КБ)


 

Blue Shield AdvantageOptimum Plan (HMO)

Свидетельство страхового покрытия (ЕОС): английский (PDF-файл, 1,3 МБ) / испанский (PDF-файл, 1,5 МБ)
Краткий обзор страховых льгот (SOB): английский (119 КБ) / испанский (PDF-файл, 507 КБ)
Ежегодное уведомление об изменениях: английский (PDF-файл, 498 КБ) / испанский (PDF-файл, 429 КБ)
Форма регистрации: английский (PDF-файл, 324 КБ) / испанский (PDF-файл, 317 КБ)
Контрольный список перед регистрацией: английский (PDF-файл, 160 КБ) / испанский (PDF-файл, 71 КБ)


 

Свидетельство страхового покрытия (ЕОС): английский (PDF-файл, 1,4 МБ) / испанский (PDF-файл, 1,5 МБ)
Краткий обзор страховых льгот (SOB): английский (PDF-файл, 592 КБ) / испанский (PDF-файл, 699 КБ)
Ежегодное уведомление об изменениях: английский (PDF-файл, 453 КБ) / испанский (PDF-файл, 708 КБ)
Форма регистрации: английский (PDF-файл, 324 КБ) / испанский (PDF-файл, 317 КБ)
Контрольный список перед регистрацией: английский (PDF-файл, 160 КБ) / испанский (PDF-файл, 71 КБ)


 

Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) и Blue Shield Inspire (HMO D-SNP)

Свидетельство страхового покрытия (EOC):
английский (PDF-файл, 1,5 МБ)
испанский  (PDF-файл, 2 МБ)  
арабский (PDF-файл, 3 МБ)
армянский (PDF-файл, 3,2 МБ)
китайский (упрощенный) (PDF-файл, 2,1 МБ)
китайский (традиционный) (PDF-файл, 2,1 МБ)
фарси (PDF-файл, 3,1 МБ)
кхмерский (PDF-файл, 2,6 МБ)
корейский (PDF-файл, 3,7 МБ)
русский (PDF-файл, 2,6 МБ)
тагальский (PDF-файл, 2,1 МБ)
вьетнамский (PDF-файл, 3 МБ)

Краткий обзор страховых льгот (SOB):
английский (PDF-файл, 476 КБ)
испанский (PDF-файл, 678 КБ)
арабский (PDF-файл, 835, КБ)
армянский (PDF-файл, 901 КБ)
китайский (упрощенный) (PDF-файл, 768 КБ)
китайский (традиционный) (PDF-файл, 719 КБ)
фарси (PDF-файл, 808 КБ)
кхмерский (PDF-файл, 736 КБ)
корейский (PDF-файл, 1 КБ)
русский (PDF-файл, 902 КБ)
тагальский (PDF-файл, 648 КБ)
вьетнамский (PDF-файл, 905 КБ)

Ежегодное уведомление об изменениях: 
английский (PDF-файл, 370 КБ)
испанский (PDF-файл, 251 КБ)
арабский (PDF-файл, 573 КБ)
армянский (PDF-файл, 501 КБ)
китайский (упрощенный) (PDF-файл, 453 КБ)
китайский (традиционный) (PDF-файл, 502 КБ)
фарси (PDF-файл, 593 КБ)
кхмерский (PDF-файл, 587 КБ)
корейский (PDF-файл, 537 КБ)
русский (PDF-файл, 434 КБ)
тагальский (PDF-файл, 337 МБ)
вьетнамский (PDF-файл, 509 КБ)

Форма регистрации: 
английский (PDF-файл, 290 КБ)
испанский  (PDF-файл, 332 КБ)  
арабский (PDF-файл, 450 КБ)
армянский (PDF-файл, 355 КБ)
китайский (упрощенный) (PDF-файл, 399 КБ)
китайский (традиционный) (PDF-файл, 470 КБ)
фарси (PDF-файл, 477 КБ)
кхмерский (PDF-файл, 374 КБ)
корейский (PDF-файл, 328 КБ)
русский (PDF-файл, 366 КБ)
тагальский (PDF-файл, 279 КБ)
вьетнамский (PDF-файл, 396 КБ)

Контрольный список перед регистрацией: 
английский (PDF-файл, 69 КБ)
испанский (PDF-файл, 69 КБ) 
арабский (PDF-файл, 287 КБ)
армянский (PDF-файл,  90 КБ)
китайский (упрощенный) (PDF-файл,  262 КБ)
китайский (традиционный) (PDF-файл, 216 КБ)
фарси (PDF-файл, 268 КБ)
кхмерский (PDF-файл, 96 КБ)
корейский (PDF-файл,  196 КБ)
русский (PDF-файл, 271 КБ)
тагальский (PDF-файл,  141 МБ)
вьетнамский (PDF-файл,  218 КБ)


Краткая оценка результатов в рамках модели медицинского обслуживания: 
английский (PDF-файл, 710 КБ)
испанский (PDF-файл, 843 КБ) 
арабский (PDF-файл, 351 КБ)
армянский (PDF-файл,  292 КБ)
китайский (упрощенный) (PDF-файл,  326 КБ)
китайский (традиционный) (PDF-файл, 509 КБ)
фарси (PDF-файл, 387 КБ)
кхмерский (PDF-файл, 497 КБ)
корейский (PDF-файл,  367 КБ)
русский (PDF-файл, 384 КБ)
тагальский (PDF-файл,  962 КБ)
вьетнамский (PDF-файл,  342 КБ)


 

Свидетельство страхового покрытия (ЕОС): английский (PDF-файл, 1,4 МБ) / испанский (PDF-файл, 1,6 МБ)

Краткий обзор страховых льгот (SOB): английский (PDF-файл, 250 КБ) / испанский (PDF-файл, 825 КБ)

Ежегодное уведомление об изменениях: английский (PDF-файл, 706 КБ) / испанский (PDF-файл, 768 КБ)

Контрольный список перед регистрацией: 

английский (PDF-файл, 69 КБ)
испанский (PDF-файл, 69 КБ) 
арабский (PDF-файл, 287 КБ)
армянский (PDF-файл,  90 КБ)
китайский (упрощенный) (PDF-файл,  262 КБ)
китайский (традиционный) (PDF-файл, 216 КБ)
фарси (PDF-файл, 268 КБ)
кхмерский (PDF-файл, 96 КБ)
корейский (PDF-файл,  196 КБ)
русский (PDF-файл, 271 КБ)
тагальский (PDF-файл,  141 МБ)
вьетнамский (PDF-файл,  218 КБ)

Краткая оценка результатов в рамках модели медицинского обслуживания: 
английский (PDF-файл, 710 КБ)
испанский (PDF-файл, 843 КБ) 
арабский (PDF-файл, 351 КБ)
армянский (PDF-файл,  292 КБ)
китайский (упрощенный) (PDF-файл,  326 КБ)
китайский (традиционный) (PDF-файл, 509 КБ)
фарси (PDF-файл, 387 КБ)
кхмерский (PDF-файл, 497 КБ)
корейский (PDF-файл,  367 КБ)
русский (PDF-файл, 384 КБ)
тагальский (PDF-файл,  962 КБ)
вьетнамский (PDF-файл,  342 КБ)


 

Свидетельство страхового покрытия (EOC):
английский (PDF-файл,  1,9 МБ)
испанский (PDF-файл, 12,1 МБ)

Краткий обзор страховых льгот (SOB): 
английский (PDF-файл, 460 КБ)
испанский (PDF-файл, 819 КБ)

Ежегодное уведомление об изменениях: 
английский (PDF-файл, 801 КБ)
испанский (PDF-файл, 277 КБ)

Форма регистрации: 
английский (PDF-файл, 324 КБ)
испанский (PDF-файл, 317 КБ)

Контрольный список перед регистрацией: 
английский (PDF-файл, 69 КБ)
испанский (PDF-файл, 69 КБ)
арабский (PDF-файл, 287 КБ)
армянский (PDF-файл,  90 КБ)
китайский (упрощенный) (PDF-файл,  262 КБ)
китайский (традиционный) (PDF-файл, 216 КБ)
фарси (PDF-файл, 268 КБ)
кхмерский (PDF-файл, 96 КБ)
корейский (PDF-файл,  196 КБ)
русский (PDF-файл, 271 КБ)
тагальский (PDF-файл,  141 МБ)
вьетнамский (PDF-файл,  218 КБ)

Краткая оценка результатов в рамках модели медицинского обслуживания: 
английский (PDF-файл, 710 КБ)
испанский (PDF-файл, 843 КБ) 
арабский (PDF-файл, 351 КБ)
армянский (PDF-файл,  292 КБ)
китайский (упрощенный) (PDF-файл,  326 КБ)
китайский (традиционный) (PDF-файл, 509 КБ)
фарси (PDF-файл, 387 КБ)
кхмерский (PDF-файл, 497 КБ)
корейский (PDF-файл,  367 КБ)
русский (PDF-файл, 384 КБ)
тагальский (PDF-файл,  962 КБ)
вьетнамский (PDF-файл,  342 КБ)

Форма аттестации ААА: 
английский (PDF-файл, 78 КБ) 
испанский (PDF-файл, 77 КБ)

Форма аттестации полезных продуктов питания: 
английский (PDF-файл, 75 КБ)
испанский (PDF-файл, 79 КБ)


 

Уведомление на нескольких языках, уведомление о недопустимости дискриминации и рейтинги звезд Blue Shield MA-PD

Уведомление на нескольких языках по плану страхового покрытия рецептурных препаратов в рамках программы Medicare Advantage плана Blue Shield: 
английский (PDF-файл, 1,1 МБ)

Уведомление о недопустимости дискриминации по плану страхового покрытия рецептурных препаратов в рамках программы Medicare Advantage плана Blue Shield: 
английский (PDF-файл, 472 КБ) / испанский (PDF-файл, 414 КБ)

Уведомление на нескольких языках по планам Blue Shield TotalDual (HMO D-SNP) и Blue Shield Inspire (HMO D-SNP): 
английский (PDF-файл, 1,1 МБ)

Уведомление о языковой поддержке по плану Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) — округа Лос-Анджелес и Сан-Диего 
английский (PDF-файл, 1,27 МБ)


 

Рейтинги* звезд Medicare по планам Blue Shield 65 Plus (HMO), Blue Shield 65 Plus Plan 2 (HMO), Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO), Blue Shield Inspire (HMO) и Blue Shield Enhanced (HMO) 
английский (PDF-файл, 112 КБ)
испанский (PDF-файл, 152 КБ)

Рейтинги* звезд Medicare по планам Blue Shield Inspire (HMO D-SNP) и Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP)

английский (PDF-файл, 170 КБ)
испанский (PDF-файл, 160 КБ)
арабский (PDF-файл, 161 КБ)
армянский (PDF-файл, 154 КБ)
китайский (упрощенный) (PDF-файл, 130 КБ)
китайский (традиционный) (PDF-файл, 135 КБ)
фарси (PDF-файл, 182 КБ)
кхмерский (PDF-файл, 118 КБ)
корейский (PDF-файл, 118 КБ)
русский (PDF-файл, 167 КБ)
тагальский (PDF-файл, 94 МБ)
вьетнамский (PDF-файл, 187 КБ) 

Рейтинги* звезд Medicare по планам Blue Shield AdvantageOptiumum Plan (HMO) и AdvantageOptiumum Plan 1 (HMO) 
английский (PDF-файл, 163 КБ) / испанский (PDF-файл, 135 КБ)

Рейтинги* звезд Medicare по планам Blue Shield PPO 
английский (PDF-файл, 163 КБ)
испанский (PDF-файл, 135 КБ)
китайский (PDF-файл, 132 КБ)

*Ежегодно Medicare оценивает планы по 5-звездочной рейтинговой системе.


 

При загрузке или просмотре PDF-документов руководствуйтесь нашим списком совместимых браузеров .

Вы также можете войти в свою учетную запись онлайн и перейти в раздел «Льготы» (Benefits) на панели управления участника.

Если вам нужна помощь в понимании ваших документов, позвоните по следующим номерам.

  • Отдел обслуживания клиентов плана страхового покрытия рецептурных препаратов в рамках программы Medicare Advantage плана Blue Shield of California: (800) 776-4466 (линия TTY: 711). Звонки принимаются с 8 a.m. до 8 p.m. без выходных.
  • Отдел обслуживания клиентов планов Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) и Blue Shield Inspire (HMO D-SNP): (800) 452-4413 (линия TTY: 711). Звонки принимаются с 8 a.m. до 8 p.m. без выходных.
  • Для получения помощи на вашем языке ознакомьтесь с уведомлением на нескольких языках и уведомлением о недопустимости дискриминации, которые можно скачать на этой странице.

Y0118_23_408A3_M Accepted 12102023
H2819_23_408A3_M Accepted 12102023

Дата последнего обновления страницы:  1/1/2024