Blue Shield提供
Medicare Advantage處方藥計劃文件
此頁面列出了您的所有Blue Shield of California Medicare Advantage計劃的文件，包括參保表格、參保檢查清單、多語言通知和Medicare星級評級。
您可以使用計劃文件來瞭解您的計劃。
承保內容證明(EOC)詳細說明了您的計劃承保的醫療保健福利。
福利摘要(SOB)是一份簡化文件，對於您的健康福利和承保範圍提供概略說明。
年度更改通知(ANOC)是您計劃的費用和承保範圍的任何變更的摘要，於每年1月1日生效。
有關退保時會員以及Blue Shield of California的權利和責任的資訊，請參閱下面連結的承保內容證明第10章。
Blue Shield 65 Plus (HMO)
Blue Shield 65 Plus (HMO) –洛杉磯縣和橙郡
Blue Shield 65 Plus (HMO) –克恩縣
Blue Shield 65 Plus (HMO) –河濱縣
Blue Shield 65 Plus (HMO) –聖貝納迪諾縣
Blue Shield 65 Plus (HMO) –聖地牙哥縣
Blue Shield 65 Plus (HMO) –聖塔芭芭拉縣和聖路易斯奧比斯波縣
Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO) –聖貝納迪諾縣和河濱縣
Blue Shield Inspire (HMO)、Blue Shield Enhanced (HMO)和Blue Shield Select (PPO)
Blue Shield Inspire (HMO) –阿拉米達縣和聖馬刁縣
Blue Shield Inspire (HMO) – 聖華金縣、斯坦尼斯勞斯縣、默塞德縣和聖塔克拉拉縣
Blue Shield Inspire (HMO) –洛杉磯縣和橙郡
Blue Shield Enhanced (HMO) –洛杉磯縣和橙郡
Blue Shield Select (PPO) –阿拉米達縣
承保內容證明 (EOC)： 英文 (PDF, 11.2 MB) / 西班牙文 (PDF, 11.7 MB) / 繁體中文 (PDF, 11.1 MB)
福利摘要(SOB)： 英文 (PDF, 889 KB) / 西班牙文 (PDF, 1.1 MB) / 繁體中文 (PDF, 887 MB)
年度更改通知： 英文 (PDF, 251 KB) / 西班牙文 (PDF, 328 KB) / 繁體中文 (PDF, 948 KB)
參保表格： 英文 (PDF, 298 KB) / 西班牙文 (PDF, 317 KB) / 繁體中文 (PDF, 492 KB)
參保前檢查清單： 英文 (PDF, 160 KB) / 西班牙文 (PDF, 71 KB) / 繁體中文 (PDF, 220 KB)
AAA證詞表格： 英文 (PDF, 77 KB) / 西班牙文 (PDF, 78 KB) / 繁體中文 (PDF 129 KB)
Blue Shield AdvantageOptimum Plan (HMO)
Blue Shield AdvantageOptimum Plan (HMO) –洛杉磯縣和橙郡
Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP)和Blue Shield Inspire (HMO D-SNP)
Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) –洛杉磯縣和聖地牙哥縣
承保内容證明(EOC)：
英文 (PDF, 1.5 MB)
西班牙文 (PDF, 2 MB)
阿拉伯文 (PDF, 3 MB)
亞美尼亞文 (PDF, 3.2 MB)
簡體中文 (PDF, 2.1 MB)
繁體中文 (PDF, 2.1 MB)
波斯文 (PDF, 3.1 MB)
高棉文 (PDF, 2.6 MB)
韓文 (PDF, 3.7 MB)
俄文 (PDF, 2.6 MB)
他加祿文 (PDF, 2.1 MB)
越南文 (PDF, 3 MB)
福利摘要(SOB)：
英文 (PDF, 476 KB)
西班牙文 (PDF, 678 KB)
阿拉伯文 (PDF, 835 KB)
亞美尼亞文 (PDF, 901 KB)
簡體中文 (PDF, 768 KB)
繁體中文 (PDF, 719 KB)
波斯文 (PDF, 808 KB)
高棉文 (PDF, 736 KB)
韓文 (PDF, 1 MB)
俄文 (PDF, 902 KB)
他加祿文 (PDF, 648 KB)
越南文 (PDF, 905 KB)
年度更改通知：
英文 (PDF, 370 KB)
西班牙文 (PDF, 251 KB)
阿拉伯文 (PDF, 573 KB)
亞美尼亞文 (PDF, 501 KB)
簡體中文 (PDF, 453 KB)
繁體中文 (PDF, 502 KB)
波斯文 (PDF, 593 KB)
高棉文 (PDF, 587 KB)
韓文 (PDF, 537 KB)
俄文 (PDF, 434 KB)
他加祿文 (PDF, 337 KB)
越南文 (PDF, 509 KB)
參保表格：
英文 (PDF, 290 KB)
西班牙文 (PDF, 332 KB)
阿拉伯文 (PDF, 450 KB)
亞美尼亞文 (PDF, 355 KB)
簡體中文 (PDF, 399 KB)
繁體中文 (PDF, 470 KB)
波斯文 (PDF, 477 KB)
高棉文 (PDF, 374 KB)
韓文 (PDF, 328 KB)
俄文 (PDF, 366 KB)
他加祿文 (PDF, 279 KB)
越南文 (PDF, 396 KB)
參保前檢查清單：
英文 (PDF, 69 KB)
西班牙文 (PDF, 69 KB)
阿拉伯文 (PDF, 287, KB)
亞美尼亞文 (PDF, 90 KB)
簡體中文 (PDF, 262 KB)
繁體中文 (PDF, 216 KB)
波斯文 (PDF, 268 KB)
高棉文 (PDF, 96 KB)
韓文 (PDF, 196 KB)
俄文 (PDF, 271 KB)
他加祿文 (PDF, 141 MB)
越南文 (PDF, 218 KB)
照護模式評估結果摘要：
英文 (PDF, 710 KB)
西班牙文 (PDF, 843 KB)
阿拉伯文 (PDF, 351, KB)
亞美尼亞文 (PDF, 292 KB)
簡體中文 (PDF, 326 KB)
繁體中文 (PDF, 509 KB)
波斯文 (PDF, 387 KB)
高棉文 (PDF, 467 KB)
韓文 (PDF, 367 KB)
俄文 (PDF, 384 KB)
他加祿文 (PDF, 962 KB)
越南文 (PDF, 342 KB)
Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) –橙郡和聖貝納迪諾縣
承保內容證明 (EOC)： 英文 (PDF, 1 MB) / 西班牙文 (PDF, 1.1 MB)
福利摘要 (SOB)： 英文 (PDF, 250 KB) / 西班牙文 (PDF, 825 KB)
年度更改通知： 英文 (PDF, 706 KB) / 西班牙文 (PDF, 768 KB)
參保前檢查清單：
英文 (PDF, 69 KB)
西班牙文 (PDF, 69 KB)
阿拉伯文 (PDF, 287, KB)
亞美尼亞文 (PDF, 90 KB)
簡體中文 (PDF, 262 KB)
繁體中文 (PDF, 216 KB)
波斯文 (PDF, 268 KB)
高棉文 (PDF, 96 KB)
韓文 (PDF, 196 KB)
俄文 (PDF, 271 KB)
他加祿文 (PDF, 141 MB)
越南文 (PDF, 218 KB)
照護模式評估結果摘要：
英文 (PDF, 710 KB)
西班牙文 (PDF, 843 KB)
阿拉伯文 (PDF, 351, KB)
亞美尼亞文 (PDF, 292 KB)
簡體中文 (PDF, 326 KB)
繁體中文 (PDF, 509 KB)
波斯文 (PDF, 387 KB)
高棉文 (PDF, 467 KB)
韓文 (PDF, 367 KB)
俄文 (PDF, 384 KB)
他加祿文 (PDF, 962 KB)
越南文 (PDF, 342 KB)
Blue Shield Inspire (HMO D-SNP) –默塞德縣、聖華金縣和斯坦尼斯勞斯縣
承保内容證明(EOC)：
英文 (PDF, 1.9 MB)
西班牙文 (PDF, 12.1 MB)
福利摘要(SOB)：
英文 (PDF, 460 KB)
西班牙文 (PDF, 819 KB)
年度更改通知：
英文 (PDF, 801 KB)
西班牙文 (PDF, 277 KB)
參保表格：
英文 (PDF, 324 KB)
西班牙文 (PDF, 317 KB)
參保前檢查清單：
英文 (PDF, 69 KB)
西班牙文 (PDF, 69 KB)
阿拉伯文 (PDF, 287, KB)
亞美尼亞文 (PDF, 90 KB)
簡體中文 (PDF, 262 KB)
繁體中文 (PDF, 216 KB)
波斯文 (PDF, 268 KB)
高棉文 (PDF, 96 KB)
韓文 (PDF, 196 KB)
俄文 (PDF, 271 KB)
他加祿文 (PDF, 141 MB)
越南文 (PDF, 218 KB)
照護模式評估結果摘要：
英文 (PDF, 710 KB)
西班牙文 (PDF, 843 KB)
阿拉伯文 (PDF, 351, KB)
亞美尼亞文 (PDF, 292 KB)
簡體中文 (PDF, 326 KB)
繁體中文 (PDF, 509 KB)
波斯文 (PDF, 387 KB)
高棉文 (PDF, 467 KB)
韓文 (PDF, 367 KB)
俄文 (PDF, 384 KB)
他加祿文 (PDF, 962 KB)
越南文 (PDF, 342 KB)
AAA證詞表格：
英文 (PDF, 78 KB)
西班牙文 (PDF, 77 KB)
健康食品雜貨證詞表格：
英文 (PDF, 75 KB)
西班牙文 (PDF, 79 KB)
多語言通知和禁止歧視聲明以及Blue Shield MA-PD星級評級
多語言和禁止歧視聲明
Blue Shield Medicare Advantage處方藥計劃多語言通知：
英文 (PDF, 1.1 MB)
Blue Shield Medicare Advantage處方藥計劃禁止歧視聲明：
英文 (PDF, 472 KB) / 西班牙文 (PDF, 414 KB)
Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP)和Blue Shield Inspire (HMO D-SNP)多語言通知：
英文 (PDF, 1.1 MB)
Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) –洛杉磯縣和聖地牙哥縣 語言協助公告：
英文 (PDF, 1.27 MB)
Blue Shield MA-PD星級評級
Blue Shield 65 Plus (HMO)、Blue Shield 65 Plus Plan 2 (HMO)、Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO)、Blue Shield Inspire (HMO)和Blue Shield Enhanced (HMO) Medicare星級評級*
英文 (PDF, 112 KB)
西班牙文 (PDF, 152 KB)
Blue Shield Inspire (HMO D-SNP)和Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) Medicare星級評級*
英文 (PDF, 170 KB)
西班牙文 (PDF, 160 KB)
阿拉伯文 (PDF, 161 KB)
亞美尼亞文 (PDF, 154 KB)
簡體中文 (PDF, 130 KB)
繁體中文 (PDF, 135 KB)
波斯文 (PDF, 182 KB)
高棉文 (PDF, 118 KB)
韓文 (PDF, 118 KB)
俄文 (PDF, 167 KB)
他加祿文 (PDF, 94 KB)
越南文 (PDF, 187 KB)
Blue Shield AdvantageOptiumum Plan (HMO)和AdvantageOptiumum Plan 1 (HMO) Medicare星級評級*
英文 (PDF, 163 KB) / 西班牙文 (PDF, 135 KB)
Blue Shield PPO Medicare星級評級*
英文 (PDF, 163 KB)
西班牙文 (PDF, 135 KB)
中文 (PDF, 132 KB)
*Medicare每年都會根據一個5星評級系統評估保險計劃。
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您也可以登入您的網上帳戶，前往會員儀表板的「各項福利」部份。
如果您在瞭解文件方面需要幫助，請致電
- Blue Shield of California Medicare Advantage處方藥計劃客戶服務部：(800)776-4466 [聽障和語障專線(TTY)：711]，服務時間為每週七天，上午8時到晚上8時。
- Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP)和Blue Shield Inspire (HMO D-SNP)客戶服務部：(800) 452-4413 [聽障和語障專線(TTY)：711]，服務時間為每週七天，上午8時到晚上8時。
- 如需您所使用語言的協助，請查看本頁面供下載的多語言通知和禁止歧視聲明。
Y0118_23_408A3_M Accepted 12102023
H2819_23_408A3_M Accepted 12102023
頁面最後更新日期: 1/1/2024
