Blue Shield ផ្តល់ជូន

ឯកសារគម្រោង Medicare Advantage Prescription Drug Plan

ឯកសារទាំងអស់របស់គម្រោង Blue Shield of California Medicare Advantage របស់អ្នក រួមមានទម្រង់ពាក្យចុះឈ្មោះ បញ្ជីត្រួតពិនិត្យការចុះឈ្មោះ សេចក្តីជូនដំណឹងពហុភាសា និងការវាយតម្លៃដោយប្រើផ្កាយរបស់ Medicare ត្រូវបានរៀបរាប់នៅលើទំព័រនេះ។

អ្នកអាចប្រើឯកសារគម្រោងដើម្បីជួយអ្នកឱ្យយល់ពីគម្រោងរបស់អ្នក។

ភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រង (EOC) ពណ៌នាលម្អិតស្តីពីអត្ថប្រយោជន៍នៃការថែទាំសុខភាពដែលធានារ៉ាប់រងដោយគម្រោងរបស់អ្នក។

សេចក្តីសង្ខេបនៃអត្ថប្រយោជន៍ (SOB) គឺជាឯកសារសាមញ្ញមួយដែលគូសបញ្ជាក់ពីអត្ថប្រយោជន៍ និងការធានារ៉ាប់រងសុខភាពរបស់អ្នក។

សេចក្តីជូនដំណឹងស្តី​ពីការផ្លាស់ប្តូរប្រចាំឆ្នាំ (ANOC) គឺជាសេចក្តីសង្ខេបនៃការផ្លាស់ប្តូរណាមួយនៅក្នុងការចំណាយ និងការធានារ៉ាប់រងនៃគម្រោងរបស់អ្នកដែលមានប្រសិទ្ធភាពរៀងរាល់ថ្ងៃទី 1 ខែមករា។

សម្រាប់ព័ត៌មានស្តីពីសមាជិក និងសិទ្ធិ ព្រមទំាងការទទួលខុសត្រូវរបស់ Blue Shield of California នៅពេលដកឈ្មោះចេញ សូមមើលជំពូកទី 10 នៅក្នុង EOC របស់អ្នកដែលភ្ជាប់ខាងក្រោម។

គម្រោង Blue Shield 65 Plus (HMO)

ភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រង (EOC)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 1.5 MB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 1.7 MB)
សេចក្តីសង្ខេបនៃអត្ថប្រយោជន៍ (SOB)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 441 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 699 KB)
សេចក្តីជូនដំណឹងអំពីការផ្លាស់ប្តូរប្រចាំឆ្នាំ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 344 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 417 KB)
ទម្រង់បែបបទចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 324 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 317 KB)
បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនការចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 160 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 71 KB)


 

ភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រង (EOC)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 1.4 MB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 1.6 MB)
សេចក្តីសង្ខេបនៃអត្ថប្រយោជន៍ (SOB)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 533 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 758 KB)
សេចក្តីជូនដំណឹងអំពីការផ្លាស់ប្តូរប្រចាំឆ្នាំ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 289 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 650 KB)
ទម្រង់បែបបទចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 324 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 317 KB)
បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនការចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 160 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 71 KB)


 

ភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រង (EOC)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 1.4 MB) / ភាសាអេស្បាញ (PDF, 1.6 MB)
សេចក្តីសង្ខេបនៃអត្ថប្រយោជន៍ (SOB)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 363 KB) / អេស្បាញ (PDF, 595 KB)
សេចក្តីជូនដំណឹងអំពីការផ្លាស់ប្តូរប្រចាំឆ្នាំ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 322 KB)  / ភាសាអេស្បាញ (PDF, 621 KB)
ទម្រង់បែបបទចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 324 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 317 KB)
បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនការចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 160 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 71 KB)


 

ភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រង (EOC)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 1.5 MB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 1.7 MB)
សេចក្តីសង្ខេបនៃអត្ថប្រយោជន៍ (SOB)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 561 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 790
KB) សេចក្តីជូនដំណឹងអំពីការផ្លាស់ប្តូរប្រចាំឆ្នាំ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 291 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 365 KB
) ទម្រង់បែបបទចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 324 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 317 KB
) បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនការចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 160 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (71 KB)


 

ភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រង (EOC)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 1.5 MB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF,  1.7 MB)
សេចក្តីសង្ខេបនៃអត្ថប្រយោជន៍ (SOB)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 706 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 686 KB)
សេចក្តីជូនដំណឹងអំពីការផ្លាស់ប្តូរប្រចាំឆ្នាំ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 250 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 348 KB)
ទម្រង់បែបបទចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 324 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 317 KB)
បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនការចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 160 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 71 KB)


 

ភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រង (EOC)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 1.5 MB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 1.6 MB)
សេចក្តីសង្ខេបនៃអត្ថប្រយោជន៍ (SOB)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 122 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 171
KB) សេចក្តីជូនដំណឹងអំពីការផ្លាស់ប្តូរប្រចាំឆ្នាំ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 288 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 329 KB)
ទម្រង់បែបបទចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 324 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 317 KB)
បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនការចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 160 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 71 KB)


 

ភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រង (EOC)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 1.6 MB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 1.7 MB)
សេចក្តីសង្ខេបនៃអត្ថប្រយោជន៍ (SOB)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 138 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 663 KB)
សេចក្តីជូនដំណឹងអំពីការផ្លាស់ប្តូរប្រចាំឆ្នាំ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 343 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 622 KB)
ទម្រង់បែបបទចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 324 KB) / ភាសាអេស្បាញ (PDF, 317 KB)
បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនការចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 160 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 71 KB)


 


 

ភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រង (EOC)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 1.5 MB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 1.7 MB)
សេចក្តីសង្ខេបនៃអត្ថប្រយោជន៍ (SOB)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 736 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 660 KB)
សេចក្តីជូនដំណឹងអំពីការផ្លាស់ប្តូរប្រចាំឆ្នាំ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 336 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 573 KB)
ទម្រង់បែបបទចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 324 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 317 KB)
បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនការចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 160 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 71 KB)


 

គម្រោង Blue Shield Inspire (HMO), Blue Shield Enhanced (HMO) និង Blue Shield Select (PPO)

ភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រង (EOC)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 12.5 MB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 13.5 MB)
សេចក្តីសង្ខេបនៃអត្ថប្រយោជន៍ (SOB)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 830 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 912 KB)
សេចក្តីជូនដំណឹងអំពីការផ្លាស់ប្តូរប្រចាំឆ្នាំ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 294 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 391 KB)
ទម្រង់បែបបទចុះឈ្មោះចូលរៀន៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 324 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 317 KB)
បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនការចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 160 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (DF 71 KB)
ទម្រង់បែបបទបញ្ជាក់ AAA៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 78 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 77 KB)


 

ភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រង (EOC)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 4.2 MB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 4.5 MB)
សេចក្តីសង្ខេបនៃអត្ថប្រយោជន៍ (SOB)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 616 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 846 KB)
សេចក្តីជូនដំណឹងអំពីការផ្លាស់ប្តូរប្រចាំឆ្នាំ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 241 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 618 KB)
ទម្រង់បែបបទចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 324 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 317 KB)
បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនការចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 160 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 71 KB)
ទម្រង់បែបបទបញ្ជាក់ AAA៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 77 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 78 KB)


 

ភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រង (EOC)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 1.6 MB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 1.7 MB)
សេចក្តីសង្ខេបនៃអត្ថប្រយោជន៍ (SOB)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 765 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 698 KB)
សេចក្តីជូនដំណឹងអំពីការផ្លាស់ប្តូរប្រចាំឆ្នាំ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 241 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 323 KB)
ទម្រង់បែបបទចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 324 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 317 KB)
បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនការចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 160 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ PDF, 71 KB


 

ភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រង (EOC)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 1.7 MB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 1.7 MB)
សេចក្តីសង្ខេបនៃអត្ថប្រយោជន៍ (SOB)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 122 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 167 KB)
សេចក្តីជូនដំណឹងអំពីការផ្លាស់ប្តូរប្រចាំឆ្នាំ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 234 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 216 KB)
ទម្រង់បែបបទចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 324 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 317 KB)
បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនការចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 160 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 71 KB)


 

ភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រង (EOC)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 11.2 MB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 11.7 MB) / ភាសាចិន (ប្រពៃណី) (PDF, 11.1 MB)
សេចក្តីសង្ខេបនៃអត្ថប្រយោជន៍ (SOB)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 889 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 1.1 MB) / ភាសាចិន (ប្រពៃណី) (PDF, 887 MB)
សេចក្តីជូនដំណឹងអំពីការផ្លាស់ប្តូរប្រចាំឆ្នាំ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 251 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 328 KB) / ភាសាចិន (ប្រពៃណី) (PDF, 948 KB)
ទម្រង់បែបបទចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 298 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 317 KB) / ភាសាចិន (ប្រពៃណី) (PDF, 492 KB)
បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនការចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 160 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 71 KB)  / ភាសាចិន (ប្រពៃណី) (PDF, 220 KB)
ទម្រង់បែបបទបញ្ជាក់ AAA៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 77 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 78 KB) / ភាសាចិន (ប្រពៃណី) (PDF 129 KB)


 

ភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រង (EOC)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 1.5 MB)/ ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 1.6 MB)
សេចក្តីសង្ខេបនៃអត្ថប្រយោជន៍ (SOB)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 165 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 1.1 MB)
សេចក្តីជូនដំណឹងអំពីការផ្លាស់ប្តូរប្រចាំឆ្នាំ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 313 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 263 KB)
ទម្រង់បែបបទចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 298 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 317 KB)
បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនការចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 160 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 71 KB)


 

គម្រោង Blue Shield AdvantageOptimum Plan (HMO)

ភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រង (EOC)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 1.3 MB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 1.5 MB)
សេចក្តីសង្ខេបនៃអត្ថប្រយោជន៍ (SOB)៖ ភាសាអង់គ្លេស (119 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 507 KB)
សេចក្តីជូនដំណឹងអំពីការផ្លាស់ប្តូរប្រចាំឆ្នាំ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 498 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 429 KB)
ទម្រង់បែបបទចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 324 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 317 KB)
បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនការចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 160 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 71 KB)


 

ភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រង (EOC)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 1.4 MB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 1.5 MB)
សេចក្តីសង្ខេបនៃអត្ថប្រយោជន៍ (SOB)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 592 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF,
699 KB) សេចក្តីជូនដំណឹងអំពីការផ្លាស់ប្តូរប្រចាំឆ្នាំ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 453 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 708 KB)
ទម្រង់បែបបទចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 324 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 317 KB)
បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនការចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 160 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 71 KB)


 

គម្រោង Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) និងគម្រោង Blue Shield Inspire (HMO D-SNP)

ភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រង (EOC)៖
ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 1.5 MB)
ភាសាអេស្ប៉ាញ  (PDF, 2 MB)  
ភាសាអារ៉ាប់ (PDF, 3 MB)
ភាសាអាមេនី (PDF, 3.2 MB)
ភាសាចិន (សាមញ្ញ) (PDF, 2.1 MB)
ភាសាចិន (ប្រពៃណី) (PDF, 2.1 MB)
ភាសាហ្វាស៊ី (PDF, 3.1 MB)
ភាសាខ្មែរ (PDF, 2.6 MB)
ភាសាកូរ៉េ (PDF, 3.7 MB)
ភាសារុស្ស៊ី (PDF, 2.6 MB)
ភាសាតាហ្កាឡុក (PDF, 2.1 MB)
ភាសាវៀតណាម (PDF, 3 MB)

សេចក្ដីសង្ខេបស្តីពីអត្ថប្រយោជន៍ (SOB)៖
ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 476 KB)
ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 678 KB)
ភាសាអារ៉ាប់ (PDF, 835 KB)
ភាសាអាមេនី (PDF, 901 KB)
ភាសាចិន (សាមញ្ញ) (PDF, 768 KB)
ភាសាចិន (ប្រពៃណី) (PDF, 719 KB)
ភាសាហ្វាស៊ី (PDF, 808 KB)
ភាសាខ្មែរ (PDF, 736 KB)
ភាសាកូរ៉េ (PDF, 1 MB)
ភាសារុស្ស៊ី (PDF, 902 KB)
ភាសាតាហ្កាឡុក (PDF, 648 KB)
ភាសាវៀតណាម (PDF, 905 KB)

សេចក្តីជូនដំណឹងប្រចាំឆ្នាំស្តីពីការផ្លាស់ប្តូរ៖ 
ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 370 KB)
ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 251 KB)
ភាសាអារ៉ាប់ (PDF, 573 KB)
ភាសាអាមេនី (PDF, 501 KB)
ភាសាចិន (សាមញ្ញ) (PDF, 453 KB)
ភាសាចិន (បុរាណ) (PDF, 502 KB)
ភាសាហ្វាស៊ី (PDF, 593 KB)
ភាសាខ្មែរ (PDF, 587 KB)
ភាសាកូរ៉េ (PDF, 537 KB)
ភាសារុស្ស៊ី (PDF, 434 KB)
ភាសាតាហ្កាឡុក (PDF, 337 KB)
ភាសាវៀតណាម (PDF, 509 KB)

ទម្រង់ពាក្យចុះឈ្មោះ៖ 
ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 290 KB)
ភាសាអេស្ប៉ាញ  (PDF, 332 KB)  
ភាសាអារ៉ាប់ (PDF, 450 KB)
ភាសាអាមេនី (PDF, 355 KB)
ភាសាចិន (សាមញ្ញ) (PDF, 399 KB)
ភាសាចិន (ប្រពៃណី) (PDF, 470 KB)
ភាសាហ្វាស៊ី (PDF, 477 KB)
ភាសាខ្មែរ (PDF, 374 KB)
ភាសាកូរ៉េ (PDF, 328 KB)
ភាសារុស្ស៊ី (PDF, 366 KB)
ភាសាតាហ្កាឡុក (PDF, 279 KB)
ភាសាវៀតណាម (PDF, 396 KB)

បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនការចុះឈ្មោះ៖ 
អង់គ្លេស (PDF, 69 KB)
អេស្ប៉ាញ (PDF, 69 KB) 
អារ៉ាប់ (PDF, 287, KB)
អាមេនី (PDF,  90 KB)
ចិន (សាមញ្ញ) (PDF,  262 KB)
ចិន (ប្រពៃណី) (PDF, 216 KB)
ហ្វាស៊ី (PDF, 268 KB)
ខ្មែរ (PDF, 96 KB)
កូរ៉េ (PDF,  196 KB)
រុស្ស៊ី (PDF, 271 KB)
កាហ្គាឡុក (PDF,  141 MB)
វៀតណាម (PDF,  218 KB)


សេចក្តីសង្ខេបនៃការរកឃើញរបស់គំរូនៃការវាយតម្លៃការថែទាំ៖ 
ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 710 KB)
ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 843 KB) 
អារ៉ាប់ (PDF, 292 KB)
អាមេនី (PDF, 351 KB)
ចិន (សាមញ្ញ) (PDF, 326 KB)
ចិន (ប្រពៃណី) (PDF, 509 KB)
ហ្វាស៊ី (PDF, 387 KB)
ខ្មែរ (PDF, 387 KB)
កូរ៉េ (PDF, 367 KB)
រុស្ស៊ី (PDF, 384 KB)
តាហ្គាឡុក (PDF, 962 KB)
វៀតណាម (PDF, 342 KB)


 

ភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រង (EOC)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 1 MB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 1.1 MB)

សេចក្តីសង្ខេបស្តីពីអត្ថប្រយោជន៍ (SOB)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 250 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 825 KB)

សេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីការផ្លាស់ប្តូរប្រចាំឆ្នាំ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 706 KB)ngi / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 768 KB)

បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនការចុះឈ្មោះ៖ 

ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 69 KB)
ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 69 KB) 
ភាសាអារ៉ាប់ (PDF, 287, KB)
ភាសាអាមេនី (PDF,  90 KB)
ភាសាចិន (សាមញ្ញ) (PDF,  262 KB)
ភាសាចិន (ប្រពៃណី) (PDF, 216 KB)
ភាសាហ្វាស៊ី (PDF, 268 KB)
ភាសាខ្មែរ (PDF, 96 KB)
ភាសាកូរ៉េ (PDF,  196 KB)
ភាសារុស្ស៊ី (PDF, 271 KB)
ភាសាកាហ្គាឡុក (PDF,  141 MB)
ភាសាវៀតណាម (PDF,  218 KB)

សេចក្តីសង្ខេបនៃការរកឃើញរបស់គំរូនៃការវាយតម្លៃការថែទាំ៖ 
ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 710 KB)
ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 843 KB) 
អារ៉ាប់ (PDF, 292 KB)
អាមេនី (PDF, 351 KB)
ចិន (សាមញ្ញ) (PDF, 326 KB)
ចិន (ប្រពៃណី) (PDF, 509 KB)
ហ្វាស៊ី (PDF, 387 KB)
ខ្មែរ (PDF, 387 KB)
កូរ៉េ (PDF, 367 KB)
រុស្ស៊ី (PDF, 384 KB)
តាហ្គាឡុក (PDF, 962 KB)
វៀតណាម (PDF, 342 KB)


 

ភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រង (EOC)៖
ភាសាអង់គ្លេស (PDF,  1.9 MB)
ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 12.1 MB)

សេចក្តីសង្ខេបស្តីពីអត្ថប្រយោជន៍ (SOB)៖ 
អង់គ្លេស (PDF, 460 KB)
អេស្ប៉ាញ (PDF, 819 KB)

សេចក្តីជូនដំណឹងប្រចាំឆ្នាំស្តីពីការផ្លាស់ប្តូរ៖ 
ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 801 KB)
ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 277 KB)

ទម្រង់ពាក្យចុះឈ្មោះ៖ 
ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 324 KB)
ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 317 KB)

បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនការចុះឈ្មោះ៖ 
អង់គ្លេស (PDF, 69 KB)
អេស្ប៉ាញ (PDF, 69 KB)
អារ៉ាប់ (PDF, 287, KB)
អាមេនី (PDF,  90 KB)
ចិន (សាមញ្ញ) (PDF,  262 KB)
ចិន (ប្រពៃណី) (PDF, 216 KB)
ហ្វាស៊ី (PDF, 268 KB)
ខ្មែរ (PDF, 96 KB)
កូរ៉េ (PDF,  196 KB)
រុស្ស៊ី (PDF, 271 KB)
កាហ្គាឡុក (PDF,  141 MB)
វៀតណាម (PDF,  218 KB)


សេចក្តីសង្ខេបនៃការរកឃើញរបស់គំរូនៃការវាយតម្លៃការថែទាំ៖ 
ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 710 KB)
ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 843 KB) 
អារ៉ាប់ (PDF, 292 KB)
អាមេនី (PDF, 351 KB)
ចិន (សាមញ្ញ) (PDF, 326 KB)
ចិន (ប្រពៃណី) (PDF, 509 KB)
ហ្វាស៊ី (PDF, 387 KB)
ខ្មែរ (PDF, 387 KB)
កូរ៉េ (PDF, 367 KB)
រុស្ស៊ី (PDF, 384 KB)
តាហ្គាឡុក (PDF, 962 KB)
វៀតណាម (PDF, 342 KB)

ទម្រង់ពាក្យបញ្ជាក់ AAA៖ 
អង់គ្លេស (PDF, 78 KB) 
អេស្ប៉ាញ (PDF, 77 KB)

ទម្រង់ពាក្យបញ្ជាក់គ្រឿងទេសដែលមានសុខភាពល្អ៖ 
អង់គ្លេស (PDF, 75 KB)
អេស្ប៉ាញ (PDF, 79 KB)


 

សេចក្តីជូនដំណឹងពហុភាសា និងអំពីការមិនរើសអើង និងការវាយតម្លៃដោយការដាក់ផ្កាយរបស់ Blue Shield MA-PD

សេចក្តីជូនដំណឹងពហុភាសារបស់គម្រោង Blue Shield Medicare Advantage Prescription Drug Plan៖ 
ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 1.1 MB)

សេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីការមិនរើសអើងរបស់ Blue Shield Medicare Advantage Prescription Drug Plan៖ 
អង់គ្លេស (PDF, 472 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 414 KB)

សេចក្តីជូនដំណឹងពហុភាសារបស់គម្រោង Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) និង Blue Shield Inspire (HMO D-SNP)៖ 
ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 1.1 MB)

សេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីជំនួយភាសារបស់ Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) – ខោនធី Los Angeles និង San Diego៖ 
ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 1.27 MB)


 

ការវាយតម្លៃដោយការដាក់ផ្កាយ* របស់ Blue Shield 65 Plus (HMO), Blue Shield 65 Plus Plan 2 (HMO), Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO), Blue Shield Inspire (HMO), និង Blue Shield Enhanced (HMO) Medicare 
ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 112 KB)
ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 152 KB)

Blue Shield Inspire (HMO D-SNP) និងការវាយតម្លៃដោយការដាក់ផ្កាយ* របស់ Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP)

ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 170 KB)
ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 160 KB)
ភាសាអារ៉ាប់ (PDF, 161 KB)
ភាសាអាមេនី (PDF, 154 KB)
ភាសាចិន (សាមញ្ញ) (PDF, 130 KB)
ភាសាចិន (ប្រពៃណី) (PDF, 135 KB)
ភាសាហ្វាស៊ី (PDF, 182 KB)
ភាសាខ្មែរ (PDF, 118 KB)
ភាសាកូរ៉េ (PDF, 118 KB)
ភាសារុស្ស៊ី (PDF, 167 KB)
ភាសាតាហ្កាឡុក (PDF, 94 KB)
ភាសាវៀតណាម (PDF, 187 KB) 

ការវាយតម្លៃដោយការដាក់ផ្កាយ* របស់ Blue Shield AdvantageOptiumum Plan (HMO) and AdvantageOptiumum Plan 1 (HMO) Medicare  
ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 163 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 135 KB)

ការវាយតម្លៃដោយការដាក់ផ្កាយ* របស់ Blue Shield PPO Medicare  
ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 163 KB)
ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 135 KB)
ភាសាចិន (PDF, 132 KB)

*ជារៀងរាល់ឆ្នាំ Medicare ធ្វើការវាយតម្លៃគម្រោងដោយផ្អែកលើប្រព័ន្ធវាយតម្លៃផ្កាយ 5។


 

សូមមើលបញ្ជីកម្មវិធីរុករកដែលត្រូវគ្នា របស់យើង នៅពេលដែលទាញយក ឬមើលឯកសារជាទម្រង់ PDF

អ្នកក៏អាចឡកចូលគណនីអនឡាញរបស់អ្នក ហើយចូលទៅកាន់ផ្នែក Benefits (អត្ថប្រយោជន៍) នៅលើផ្ទាំងគ្រប់គ្រងសមាជិករបស់អ្នក។

ប្រសិនបើអ្នកចង់បានជំនួយក្នុងការស្វែងយល់ស្តីពីឯកសាររបស់អ្នក សូមទូរសព្ទទៅ៖

  • សេវាបម្រើអតិថិជនរបស់គម្រោង Blue Shield of California Medicare Advantage Prescription Drug Plan តាមរយៈលេខ (800) 776-4466 (TTY: 711) ពីម៉ោង 8 ព្រឹក ដល់ម៉ោង 8 យប់ បានប្រាំពីរថ្ងៃក្នុងមួយសប្តាហ៍។
  • សេវាបម្រើអតិថិជនរបស់គម្រោង Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) និង Blue Shield Inspire (HMO D-SNP) តាមរយៈលេខ (800) 452-4413 (TTY: 711) ពីម៉ោង 8 ព្រឹក ដល់ម៉ោង 8 យប់ បានប្រាំពីរថ្ងៃក្នុងមួយសប្តាហ៍។
  • សម្រាប់ជំនួយជាភាសារបស់អ្នក សូមពិនិត្យមើលសេចក្តីជូនដំណឹងពហុភាសា និងសេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីការមិនរើសអើង ដែលមានកន្លែងទាញយកនៅលើទំព័រនេះ។

Y0118_23_408A3_M Accepted 12102023
H2819_23_408A3_M Accepted 12102023

ទំព័រដែលបានធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពចុងក្រោយ៖  1/1/2024

*ច្បាប់ចម្លងឥតគិតថ្លៃដោយគ្មានកាតព្វកិច្ចត្រូវចុះឈ្មោះ។

© California Physician’s Service DBA Blue Shield of California 1999-2023. រក្សាសិទ្ធិគ្រប់យ៉ាង។

California Physician’s Service DBA Blue Shield of California គឺជាសមាជិកឯករាជ្យរបស់ Blue Shield Association។

Blue Shield of California 601 12th Street, Oakland, CA 94607។

សម្រាប់គម្រោង Blue Shield Medicare Advantage Plan៖ Blue Shield of California គឺជាគម្រោង HMO, HMO D-SNP, PPO និង PDP ដែលមានកិច្ចសន្យាជាមួយ Medicare និងកិច្ចសន្យាជាមួយកម្មវិធី Medicaid រដ្ឋ California។ ការចុះឈ្មោះនៅក្នុង Blue Shield of California អាស្រ័យទៅលើការបន្តកិច្ចសន្យា។

 
 
ក្រុមហ៊ុនគោរពតាមច្បាប់រដ្ឋជាធរមាន និងច្បាប់សិទ្ធិស៊ីវិលសហព័ន្ធ និងមិនរើសអើង មិនរាប់បញ្ចូលមនុស្ស ឬប្រព្រឹត្តចំពោះពួកគេខុសៗគ្នាដោយផ្អែកលើពូជសាសន៍ ពណ៌សម្បុរ ដើមកំណើតជាតិសាសន៍ អត្តសញ្ញាណក្រុមជនជាតិដើមភាគតិច ស្ថានភាពវេជ្ជសាស្ត្រ ព័ត៌មានហ្សែន ពូជពង្ស សាសនា ភេទ ស្ថានភាពអាពាហ៍ពិពាហ៍ យេនឌ័រ អត្តសញ្ញាណយេនឌ័រ ទំនោរផ្លូវភេទ អាយុ ពិការភាពផ្លូវចិត្ត ឬពិការភាពរាងកាយ។ La compañía cumple con las leyes de derechos civiles federales y estatales aplicables, y no discrimina, ni excluye ni trata de manera diferente a las personas por su raza, color, país de origen, identificación con determinado grupo étnico, condición médica, información genética, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad, ni discapacidad física ni mental. 本公司遵守適用的州法律和聯邦民權法律，並且不會以種族、膚色、原國籍、族群認同、醫療狀況、遺傳資訊、血統、宗教、性別、婚姻狀況、性別認同、性取向、年齡、精神殘疾或身體殘疾而進行歧視、排斥或區別對待他人。