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Medicare Advantage 처방약 플랜 관련 문서
가입 양식, 가입 체크리스트, 다국어 통지 및 Medicare 별 등급을 포함한 모든 Blue Shield of California Medicare Advantage Plan 관련 문서가 이 페이지에 나열되어 있습니다.
플랜 관련 문서를 사용하면 귀하의 플랜을 이해하는 데 도움이 될 수 있습니다.
보험 혜택적용범위 증명(EOC)은 귀하의 플랜에서 보험적용을 하는 의료 혜택을 자세히 설명합니다.
혜택 명세서(SOB)는 귀하의 건강 혜택과 보험적용 범위를 개략적으로 설명하는 단순화된 문서입니다.
연례 변경 공지(ANOC)는 플랜의 비용 및 혜택 범위에 대한 모든 변경 사항을 요약한 것으로, 매년 1월 1일부터 발효됩니다.
탈퇴 시 가입자 및 Blue Shield of California의 권리와 책임에 대한 자세한 내용은 아래 링크된 보험 혜택적용범위 증명의 10장을 참조하십시오.
Blue Shield 65 Plus (HMO)
Blue Shield 65 Plus (HMO) – 로스앤젤레스 및 오렌지 카운티
Blue Shield 65 Plus (HMO) – 컨 카운티
Blue Shield 65 Plus (HMO) – 리버사이드 카운티
Blue Shield 65 Plus (HMO) – 샌버나디노 카운티
Blue Shield 65 Plus (HMO) – 샌디에이고 카운티
Blue Shield 65 Plus (HMO) – 산타바바라 및 샌루이스오비스포 카운티
Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO) – 샌버나디노 및 리버사이드 카운티
Blue Shield Inspire (HMO), Blue Shield Enhanced (HMO) 및 Blue Shield Select (PPO)
Blue Shield Inspire (HMO) – 알라메다 및 샌마테오 카운티
Blue Shield Inspire (HMO) – 샌와킨, 스타니슬라오, 머세드 및 산타클라라 카운티
Blue Shield Inspire (HMO) – 로스앤젤레스 및 오렌지 카운티
Blue Shield Enhanced (HMO) – 로스앤젤레스 및 오렌지 카운티
Blue Shield Select (PPO) – 알라메다 카운티
보험 혜택적용범위 증명(EOC): 영어(PDF, 11.2 MB) / 스페인어(PDF, 11.7 MB) / 중국어(번체)(PDF, 11.1 MB)
혜택 명세서(SOB): 영어(PDF, 889 KB) / 스페인어(PDF, 1.1 MB) / 중국어(번체)(PDF, 887 MB)
연례 변경 공지: 영어(PDF, 251 KB) / 스페인어(PDF, 328 KB) / 중국어(번체)(PDF, 948 KB)
가입 양식: 영어(PDF, 298 KB) / 스페인어(PDF, 317 KB) / 중국어(번체)(PDF, 492 KB)
가입 전 체크리스트: 영어(PDF, 160 KB) / 스페인어(PDF, 71 KB) / 중국어(번체)(PDF, 220 KB)
AAA 증명 양식: 영어(PDF, 77 KB) / 스페인어(PDF, 78 KB) / 중국어(번체)(PDF 129 KB)
Blue Shield AdvantageOptimum Plan (HMO)
Blue Shield AdvantageOptimum Plan (HMO) – 로스앤젤레스 및 오렌지 카운티
Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) 및 Blue Shield Inspire (HMO D-SNP)
Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) – 로스앤젤레스 및 샌디에이고 카운티
보험 혜택적용범위 증명(EOC):
영어(PDF, 1.5 MB)
스페인어(PDF, 2 MB)
아랍어(PDF, 3 MB)
아르메니아어(PDF, 3.2 MB)
중국어(간체)(PDF, 2.1 MB)
중국어(번체)(PDF, 2.1 MB)
페르시아어(PDF, 3.1 MB)
크메르어(PDF, 2.6 MB)
한국어(PDF, 3.7 MB)
러시아어(PDF, 2.6 MB)
타갈로그어(PDF, 2.1 MB)
베트남어(PDF, 3 MB)
혜택 명세서 (SOB):
영어(PDF, 476 KB)
스페인어(PDF, 678 KB)
아랍어(PDF, 835 KB)
아르메니아어(PDF, 901 KB)
중국어(간체)(PDF, 768 KB)
중국어(번체)(PDF, 719 KB)
페르시아어(PDF, 808 KB)
크메르어(PDF, 736 KB)
한국어(PDF, 1 MB)
러시아어(PDF, 902 KB)
타갈로그어(PDF, 648 KB)
베트남어(PDF, 905 KB)
연례 변경 공지:
영어(PDF, 370 KB)
스페인어(PDF, 251 KB)
아랍어(PDF, 573 KB)
아르메니아어(PDF, 501 KB)
중국어(간체)(PDF, 453 KB)
중국어(번체)(PDF, 502 KB)
페르시아어(PDF, 593 KB)
크메르어(PDF, 587 KB)
한국어(PDF, 537 KB)
러시아어(PDF, 434 KB)
타갈로그어(PDF, 337 KB)
베트남어(PDF, 509 KB)
가입 양식:
영어(PDF, 290 KB)
스페인어(PDF, 332 KB)
아랍어(PDF, 450 KB)
아르메니아어(PDF, 355 KB)
중국어(간체)(PDF, 399 KB)
중국어(번체)(PDF, 470 KB)
페르시아어(PDF, 477 KB)
크메르어(PDF, 374 KB)
한국어(PDF, 328 KB)
러시아어(PDF, 366 KB)
타갈로그어(PDF, 279 KB)
베트남어(PDF, 396 KB)
가입 전 체크리스트:
영어(PDF, 69 KB)
스페인어(PDF, 69 KB)
아랍어(PDF, 287 KB)
아르메니아어(PDF, 90 KB)
중국어(간체)(PDF, 262 KB)
중국어(번체)(PDF, 216 KB)
페르시아어(PDF, 268 KB)
크메르어(PDF, 96 KB)
한국어(PDF, 196 KB)
러시아어(PDF, 271 KB)
타갈로그어(PDF, 141 MB)
베트남어(PDF, 218 KB)
치료 모델 평가 결과 요약:
영어(PDF, 710 KB)
스페인어(PDF, 843 KB)
아랍어(PDF, 351 KB)
아르메니아어(PDF, 292 KB)
중국어(간체)(PDF, 326 KB)
중국어(번체)(PDF, 509 KB)
페르시아어(PDF, 387 KB)
크메르어(PDF, 497 KB)
한국어(PDF, 367 KB)
러시아어(PDF, 384 KB)
타갈로그어(PDF, 962 KB)
베트남어(PDF, 342 KB)
Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) – 오렌지 및 샌버나디노 카운티
보험 혜택적용범위 증명(EOC): 영어(PDF, 1.4 MB) / 스페인어(PDF, 1.6 MB)
혜택 명세서(SOB): 영어(PDF, 250 KB) / 스페인어(PDF, 825 KB)
연례 변경 공지: 영어(PDF, 706 KB) / 스페인어(PDF, 768 KB)
가입 전 체크리스트:
영어(PDF, 69 KB)
스페인어(PDF, 69 KB)
아랍어(PDF, 287 KB)
아르메니아어(PDF, 90 KB)
중국어(간체)(PDF, 262 KB)
중국어(번체)(PDF, 216 KB)
페르시아어(PDF, 268 KB)
크메르어(PDF, 96 KB)
한국어(PDF, 196 KB)
러시아어(PDF, 271 KB)
타갈로그어(PDF, 141 MB)
베트남어(PDF, 218 KB)
치료 모델 평가 결과 요약:
영어(PDF, 710 KB)
스페인어(PDF, 843 KB)
아랍어(PDF, 351 KB)
아르메니아어(PDF, 292 KB)
중국어(간체)(PDF, 326 KB)
중국어(번체)(PDF, 509 KB)
페르시아어(PDF, 387 KB)
크메르어(PDF, 497 KB)
한국어(PDF, 367 KB)
러시아어(PDF, 384 KB)
타갈로그어(PDF, 962 KB)
베트남어(PDF, 342 KB)
Blue Shield Inspire (HMO D-SNP) – 머세드, 샌와킨 및 스타니슬라오 카운티
보험 혜택적용범위 증명(EOC):
영어(PDF, 1.9 MB)
스페인어(PDF, 12.1 MB)
혜택 명세서(SOB):
영어(PDF, 460 KB)
스페인어(PDF, 819 KB)
연례 변경 공지:
영어(PDF, 801 KB)
스페인어(PDF, 277 KB)
가입 양식:
영어(PDF, 324 KB)
스페인어(PDF, 317 KB)
가입 전 체크리스트:
영어(PDF, 69 KB)
스페인어(PDF, 69 KB)
아랍어(PDF, 287 KB)
아르메니아어(PDF, 90 KB)
중국어(간체)(PDF, 262 KB)
중국어(번체)(PDF, 216 KB)
페르시아어(PDF, 268 KB)
크메르어(PDF, 96 KB)
한국어(PDF, 196 KB)
러시아어(PDF, 271 KB)
타갈로그어(PDF, 141 MB)
베트남어(PDF, 218 KB)
치료 모델 평가 결과 요약:
영어(PDF, 710 KB)
스페인어(PDF, 843 KB)
아랍어(PDF, 351 KB)
아르메니아어(PDF, 292 KB)
중국어(간체)(PDF, 326 KB)
중국어(번체)(PDF, 509 KB)
페르시아어(PDF, 387 KB)
크메르어(PDF, 497 KB)
한국어(PDF, 367 KB)
러시아어(PDF, 384 KB)
타갈로그어(PDF, 962 KB)
베트남어(PDF, 342 KB)
AAA 증명 양식:
영어(PDF, 78 KB)
스페인어(PDF, 77 KB)
건강 식료품 증명 양식:
영어(PDF, 75 KB)
스페인어(PDF, 79 KB)
다국어 및 비차별 통지 및 Blue Shield MA-PD 별 등급
다국어 및 비차별 통지
Blue Shield Medicare Advantage 처방약 플랜 다국어 통지:
영어(PDF, 1.1 MB)
Blue Shield Medicare Advantage 처방약 플랜 비차별 통지:
영어(PDF, 472 KB) / 스페인어(PDF, 414 KB)
Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) 및 Blue Shield Inspire (HMO D-SNP) 다국어 통지:
영어(PDF, 1.1 MB)
Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) – 로스앤젤레스 및 샌디에이고 카운티 언어 지원 통지:
영어(PDF, 1.3 MB)
Blue Shield MA-PD 별 등급
Blue Shield 65 Plus(HMO), Blue Shield 65 Plus 플랜 2(HMO), Blue Shield 65 Plus Choice 플랜(HMO), Blue Shield Inspire(HMO) 및 Blue Shield Enhanced(HMO) Medicare 별 등급*
영어(PDF, 112 KB)
스페인어(PDF, 152 KB)
Blue Shield Inspire(HMO D-SNP) 및 Blue Shield TotalDual Plan(HMO D-SNP) Medicare 별 등급*
영어(PDF, 170 KB)
스페인어(PDF, 160 KB)
아랍어(PDF, 161 KB)
아르메니아어(PDF, 154 KB)
중국어(간체)(PDF, 130 KB)
중국어(번체)(PDF, 135 KB)
페르시아어(PDF, 182 KB)
크메르어(PDF, 118 KB)
한국어(PDF, 118 KB)
러시아어(PDF, 167 KB)
타갈로그어(PDF, 94 KB)
베트남어(PDF, 187 KB)
Blue Shield AdvantageOptiumum Plan(HMO) 및 AdvantageOptiumum Plan 1(HMO) Medicare 별 등급*
영어(PDF, 163 KB) / 스페인어(PDF, 135 KB)
Blue Shield PPO Medicare 별 등급*
영어(PDF, 163 KB)
스페인어(PDF, 135 KB)
중국어(PDF, 132 KB)
*매년 Medicare는 별 5개 등급 시스템을 기반으로 플랜을 평가합니다.
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귀하의 문서를 이해하는 데 도움이 필요하신 경우 다음으로 전화하십시오.
- Blue Shield of California Medicare Advantage 처방약 플랜 고객 서비스, (800) 776-4466 (TTY: 711), 주 7일, 오전 8시~오후 8시.
- Blue Shield TotalDual Plan(HMO D-SNP) 및 Blue Shield Inspire(HMO D-SNP) 고객 서비스, (800) 452-4413 (TTY: 711), 주 7일, 오전 8시~오후 8시.
- 귀하의 언어로 도움이 필요하시면 이 페이지에서 다운로드할 수 있는 다국어 통지 및 비차별 통지를 검토하십시오.
Y0118_23_408A3_M Accepted 12102023
H2819_23_408A3_M Accepted 12102023
1/1/2024: 페이지 마지막 업데이트