Blue Shield优惠

Medicare Advantage处方药计划文件

此页面列出了您的所有Blue Shield of California Medicare Advantage计划文件,包括参保表、参保检查清单、多语通知和Medicare星级评分。

您可以利用计划文件来帮助您了解自己的计划。

承保范围说明书(EOC)详细描述了您的计划承保的医疗保健福利。

福利摘要(SOB)是一份概述您的健康福利和承保范围的简化文件。

年度变更通知(ANOC)是关于您的计划在费用和承保范围方面的任何变更的摘要,于每年1月1日生效。

如需了解有关会员和退保时Blue Shield of California的权利和责任的信息,请参阅下文链接的EOC的第10章。

Blue Shield 65 Plus(HMO)

承保范围说明书(EOC):英语(PDF, 1.5 MB / 西班牙语(PDF, 1.7 MB)
福利摘要(SOB):英语(PDF, 441 KB)/ 西班牙语(PDF, 699 KB)
年度变更通知:英语(PDF, 344 KB)/ 西班牙语(PDF, 417 KB)
参保表:英语(PDF, 324 KB)/ 西班牙语(PDF, 317 KB)
参保前检查清单:英语(PDF, 160 KB)/ 西班牙语(PDF, 71 KB)


 

承保范围说明书(EOC):英语(PDF,  1.4 MB)/ 西班牙语(PDF, 1.6 MB)
福利摘要(SOB):英语(PDF, 533 KB)/ 西班牙语(PDF,758 KB)
年度变更通知:英语(PDF, 289 KB)/ 西班牙语(PDF, 650 KB)
参保表:英语(PDF, 324 KB)/ 西班牙语(PDF, 317 KB)
参保前检查清单:英语(PDF, 160 KB)/ 西班牙语(PDF, 71 KB)


 

承保范围说明书(EOC):英语(PDF, 1.4 MB)/ 西班牙语(PDF, 1.6 MB)
福利摘要(SOB):英语(PDF, 363 KB)/ 西班牙语(PDF, 595 KB)
年度变更通知:英语(PDF, 322 KB)/ 西班牙语(PDF, 621 KB)
参保表:英语(PDF, 324 KB)/ 西班牙语(PDF, 317 KB)
参保前检查清单:英语(PDF, 160 KB)/ 西班牙语(PDF,71 KB)


 

承保范围说明书(EOC):英语(PDF, 1.5 MB)/ 西班牙语(PDF, 1.7 MB)
福利摘要(SOB):英语(PDF, 561 KB)/ 西班牙语(PDF,790 KB)
年度变更通知:英语(PDF, 291 KB)/ 西班牙语(PDF,365 KB)
参保表:英语(PDF, 324 KB)/ 西班牙语(PDF, 317 KB)
参保前检查清单:英语(PDF, 160 KB)/ 西班牙语(PDF,  71 KB)


 

承保范围说明书(EOC):英语(PDF, 1.5 MB)/ 西班牙语(PDF, 1.7 MB)
福利摘要(SOB):英语(PDF, 706 KB)/ 西班牙语(PDF, 686 KB)
年度变更通知:英语(PDF, 250 KB)/ 西班牙语(PDF, 348 KB)
参保表:英语(PDF, 324 KB)/ 西班牙语(PDF, 317 KB)
参保前检查清单:英语(PDF, 160 KB)/ 西班牙语(PDF, 71 KB)


 

承保范围说明书(EOC):英语(PDF, 1.5 MB)/ 西班牙语(PDF, 1.6 MB)
福利摘要(SOB):英语(PDF, 122 KB)/ 西班牙语(PDF,171 KB)
年度变更通知:英语(PDF, 288 KB)/ 西班牙语(PDF, 329 KB)
参保表:英语(PDF, 324 KB)/ 西班牙语(PDF, 317 KB)
参保前检查清单:英语(PDF, 160 KB)/ 西班牙语(PDF, 71 KB)


 

承保范围说明书(EOC):英语(PDF, 1.6 MB)/ 西班牙语(PDF, 1.8 MB)
福利摘要(SOB):英语(PDF, 138 KB)/ 西班牙语(PDF, 663 KB)
年度变更通知:英语(PDF, 343 KB)/ 西班牙语(PDF, 622 KB)
参保表:英语(PDF, 324 KB)/ 西班牙语(PDF, 317 KB)
参保前检查清单:英语(PDF, 160 KB)/ 西班牙语(PDF, 71 KB)


 


 

承保范围说明书(EOC):英语(PDF, 1.5 MB)/ 西班牙语(PDF, 1.7 MB)
福利摘要(SOB):英语(PDF, 736 KB)/ 西班牙语(PDF, 660 KB)
年度变更通知:英语(PDF, 336 KB)/ 西班牙语(PDF, 573 KB)
参保表:英语(PDF, 324 KB)/ 西班牙语(PDF, 317 KB)
参保前检查清单:英语(PDF, 160 KB)/ 西班牙语(PDF, 71 KB)


 

Blue Shield Inspire(HMO)、Blue Shield Enhanced(HMO)和Blue Shield Select(PPO)

承保范围说明书(EOC):英语(PDF,  12.5 MB)/ 西班牙语(PDF, 13.5 MB)
福利摘要(SOB):英语(PDF, 830 KB)/ 西班牙语(PDF, 912 KB)
年度变更通知:英语(PDF, 294 KB)/ 西班牙语(PDF,391 KB)
参保表:英语(PDF, 324 KB)/ 西班牙语(PDF,  317 KB)
参保前检查清单:英语(PDF, 160 KB)/ 西班牙语(PDF, 71 KB)
AAA保险声明表:英语(PDF, 78 KB)/ 西班牙语(PDF, 77 KB)


 

承保范围说明书(EOC):英语(PDF, 4.2 MB)/西班牙语(PDF, 4.5 MB)
福利摘要(SOB):英语(PDF, 616 KB)/ 西班牙语(PDF, 846 KB)
年度变更通知:英语(PDF, 241 KB)/ 西班牙语(PDF, 618 KB)
参保表:英语(PDF, 324 KB)/ 西班牙语(PDF, 317 KB)
参保前检查清单:英语(PDF, 160 KB)/ 西班牙语(PDF, 71 KB)
AAA保险声明表:英语(PDF, 77 KB)/ 西班牙语(PDF, 78 KB)


 

承保范围说明书(EOC):英语(PDF, 1.6 MB)/ 西班牙语(PDF, 1.7 MB)
福利摘要(SOB):英语(PDF, 765 KB)/ 西班牙语(PDF, 698 KB)
年度变更通知:英语(PDF, 241 KB)/ 西班牙语(PDF, 323 KB)
参保表:英语(PDF, 324 KB)/ 西班牙语(PDF, 317 KB)
参保前检查清单:英语(PDF, 160 KB)/ 西班牙语(PDF, 71 KB)


 

承保范围说明书(EOC):英语(PDF, 1.7 MB)/ 西班牙语(PDF, 1.7 MB)
福利摘要(SOB):英语(PDF, 122 KB)/ 西班牙语(PDF, 167 KB)
年度变更通知:英语(PDF, 234 KB)/ 西班牙语(PDF, 216 KB)
参保表:英语(PDF, 324 KB)/ 西班牙语(PDF, 317 KB)
参保前检查清单:英语(PDF, 160 KB)/ 西班牙语(PDF, 71 KB)


 

承保范围说明书(EOC):英语(PDF, 11.2 MB)/ 西班牙语(PDF, 11.7 MB)/ 繁体中文(PDF, 11.1 MB)
福利摘要(SOB):英语(PDF, 889 KB)/ 西班牙语(PDF, 1.1 MB)/ 繁体中文(PDF, 887 MB)
年度变更通知:英语(PDF, 251 KB)/ 西班牙语(PDF, 328 KB)/ 繁体中文(PDF, 948 KB)
参保表:英语(PDF, 298 KB)/ 西班牙语(PDF, 317 KB)/ 繁体中文(PDF, 492 KB)
参保前检查清单:英语(PDF, 160 KB)/ 西班牙语(PDF, 71 KB)/ 繁体中文(PDF, 220 KB)
AAA保险声明表:英语(PDF, 77 KB)/ 西班牙语(PDF, 78 KB)/ 繁体中文(PDF, 129 KB)


 

承保范围说明书(EOC):英语(PDF, 1.5 MB)/ 西班牙语(PDF, 1.6 MB)
福利摘要(SOB):英语(PDF, 165 KB)/ 西班牙语(PDF, 1.1 MB)
年度变更通知:英语(PDF, 313 KB)/ 西班牙语(PDF, 263 KB)
参保表:英语(PDF, 298 KB)/ 西班牙语(PDF, 317 KB)
参保前检查清单:英语(PDF, 160 KB)/ 西班牙语(PDF, 71 KB)


 

Blue Shield AdvantageOptimum Plan(HMO)

承保范围说明书(EOC):英语(PDF, 1.3 MB)/ 西班牙语(PDF, 1.5 MB)
福利摘要(SOB):英语(119 KB)/ 西班牙语(PDF, 507 KB)
年度变更通知:英语(PDF, 498 KB)/ 西班牙语(PDF, 429 KB)
参保表:英语(PDF, 324 KB)/ 西班牙语(PDF, 317 KB)
参保前检查清单:英语(PDF, 160 KB)/ 西班牙语(PDF, 71 KB)


 

承保范围说明书(EOC):英语(PDF, 1.4 MB)/ 西班牙语(PDF, 1.5 MB)
福利摘要(SOB):英语(PDF, 592 KB)/ 西班牙语(PDF, 699 KB)
年度变更通知:英语(PDF, 453 KB)/ 西班牙语(PDF, 708 KB)
参保表:英语(PDF, 324 KB)/ 西班牙语(PDF, 317 KB)
参保前检查清单:英语(PDF, 160 KB)/ 西班牙语(PDF, 71 KB)


 

Blue Shield TotalDual Plan(HMO D-SNP)和Blue Shield Inspire(HMO D-SNP)

承保范围说明书(EOC):
英语(PDF, 1.5 MB)
西班牙语(PDF, 2 MB)
阿拉伯语(PDF, 3 MB)
亚美尼亚语(PDF, 3.2 MB)
中文(简体)(PDF, 2.1 MB)
中文(繁体)(PDF, 2.1 MB)
波斯语(PDF, 3.1 MB)
高棉语(PDF, 2.6 MB)
韩语(PDF, 3.7 MB)
俄语(PDF, 2.6 MB)
他加禄语(PDF, 2.1 MB)
越南语(PDF, 3 MB)

福利摘要(SOB):
英语(PDF, 476 KB)
西班牙语(PDF, 678 KB)
阿拉伯语(PDF, 835 KB)
亚美尼亚语(PDF, 901 KB)
中文(简体)PDF, 768 KB)
中文(繁体)PDF, 719 KB)
波斯语(PDF, 808 KB)
高棉语(PDF, 736 KB)
韩语(PDF, 1 MB)
俄语(PDF, 902 KB)
他加禄语(PDF, 648 KB)
越南语(PDF, 905 KB)

年度变更通知:
英语(PDF, 370 KB)
西班牙语(PDF, 251 KB)
阿拉伯语(PDF, 573 KB)
亚美尼亚语(PDF, 501 KB)
中文(简体)PDF, 453 KB)
中文(繁体)PDF, 502 KB)
波斯语(PDF, 593 KB)
高棉语(PDF, 587 KB)
韩语(PDF, 537 KB)
俄语(PDF, 434 KB)
他加禄语(PDF, 337 KB)
越南语(PDF, 509 KB)

参保表:
英语(PDF, 290 KB)
西班牙语(PDF, 332 KB)
阿拉伯语(PDF, 450 KB)
亚美尼亚语(PDF, 355 KB)
中文(简体)PDF, 399 KB)
中文(繁体)PDF, 470 KB)
波斯语(PDF, 477 KB)
高棉语(PDF, 374 KB)
韩语(PDF, 328 KB)
俄语(PDF, 366 KB)
他加禄语(PDF, 279 KB)
越南语(PDF, 396 KB)

参保前检查清单:
英语(PDF, 69 KB)
西班牙语(PDF, 69 KB)
阿拉伯语(PDF, 287 KB)
亚美尼亚语(PDF, 90 KB)
中文(简体)PDF, 262 KB)
中文(繁体)PDF, 216 KB)
波斯语(PDF, 268 KB)
高棉语(PDF, 96 KB)
韩语(PDF, 196 KB)
俄语(PDF, 271 KB)
他加禄语(PDF, 141 MB)
越南语(PDF, 218 KB)


护理评估模式调查结果摘要:
英语(PDF, 710 KB)
西班牙语(PDF, 843 KB)
阿拉伯语(PDF, 351 KB)
亚美尼亚语(PDF, 292 KB)
中文(简体)PDF, 326 KB)
中文(繁体)PDF, 509 KB)
波斯语(PDF, 387 KB)
高棉语(PDF, 497 KB)
韩语(PDF, 367 KB)
俄语(PDF, 384 KB)
他加禄语(PDF, 962 KB)
越南语(PDF, 342 KB)


 

承保范围说明书(EOC):英语(PDF, 1.4 MB)/西班牙语(PDF, 1.6 MB)

福利摘要(SOB):英语(PDF, 250 KB)/西班牙语(PDF, 825 KB)

年度变更通知:英语(PDF, 706 KB)/西班牙语(PDF, 768 KB)

参保前检查清单: 

英语(PDF, 69 KB)
西班牙语(PDF, 69 KB)
阿拉伯语(PDF, 287 KB)
亚美尼亚语(PDF, 90 KB)
中文(简体)(PDF, 262 KB)
中文(繁体)(PDF, 216 KB)
波斯语(PDF, 268 KB)
高棉语(PDF, 96 KB)
韩语(PDF, 196 KB)
俄语(PDF, 271 KB)
他加禄语(PDF, 141 MB)
越南语(PDF, 218 KB)

护理评估模式调查结果摘要:
英语(PDF, 710 KB)
西班牙语(PDF, 843 KB)
阿拉伯语(PDF, 351 KB)
亚美尼亚语(PDF, 292 KB)
中文(简体)(PDF, 326 KB)
中文(繁体)  (PDF, 509 KB)
波斯语(PDF, 387 KB)
高棉语(PDF, 497 KB)
韩语(PDF, 367 KB)
俄语(PDF, 384 KB)
他加禄语(PDF, 962 KB)
越南语(PDF, 342 KB)


 

承保范围说明书(EOC):
英语(PDF, 1.9 MB)
西班牙语(PDF, 12.1 MB)

福利摘要(SOB):
英语(PDF, 460 KB)
西班牙语(PDF, 819 KB)

年度变更通知:
英语(PDF, 801 KB)
西班牙语(PDF, 277 KB)

参保表:
英语(PDF, 324 KB)
西班牙语(PDF, 317 KB)

参保前检查清单:
英语(PDF, 69 KB)
西班牙语(PDF, 69 KB)
阿拉伯语(PDF, 287 KB)
亚美尼亚语(PDF, 90 KB)
中文(简体)(PDF, 262 KB)
中文(繁体)(PDF, 216 KB)
波斯语(PDF, 268 KB)
高棉语(PDF, 96 KB)
韩语(PDF, 196 KB)
俄语(PDF, 271 KB)
他加禄语(PDF, 141 MB)
越南语(PDF, 218 KB)

护理评估模式调查结果摘要:
英语(PDF, 710 KB)
西班牙语(PDF, 843 KB)
阿拉伯语(PDF, 351 KB)
亚美尼亚语(PDF, 292 KB)
中文(简体)(PDF, 326 KB)
中文(繁体)(PDF, 509 KB)
波斯语(PDF, 387 KB)
高棉语(PDF, 497 KB)
韩语(PDF, 367 KB)
俄语(PDF, 384 KB)
他加禄语(PDF, 962 KB)
越南语(PDF, 342 KB)

AAA保险声明表:
英语(PDF, 78 KB)
西班牙语(PDF, 77 KB)

健康食品杂货保险声明表:
英语(PDF, 75 KB)
西班牙语(PDF, 79 KB)


 

多语和禁止歧视通知以及Blue Shield MA-PD星级评分

Blue Shield Medicare Advantage处方药计划多语通知:
英语(PDF, 1.1 MB)

Blue Shield Medicare Advantage处方药计划禁止歧视通知:
英语(PDF, 472 KB)/ 西班牙语(PDF, 414 KB)

Blue Shield TotalDual Plan(HMO D-SNP)和Blue Shield Inspire(HMO D-SNP)多语通知:
英语(PDF, 1.1 MB)

Blue Shield TotalDual Plan(HMO D-SNP)– 洛杉矶县和圣地亚哥县 语言协助通知
英语(PDF, 1.3 MB)


 

Blue Shield 65 Plus(HMO)、Blue Shield 65 Plus Plan 2(HMO)、Blue Shield 65 Plus Choice Plan(HMO)、Blue Shield Inspire(HMO)和Blue Shield Enhanced(HMO)Medicare星级评分*
英语(PDF, 112 KB)
西班牙语(PDF., 152 KB)

Blue Shield Inspire(HMO D-SNP)和Blue Shield TotalDual Plan(HMO D-SNP)Medicare星级评分*

英语(PDF, 170 KB)
西班牙语(PDF, 160 KB)
阿拉伯语(PDF, 161 KB)
亚美尼亚语(PDF, 154 KB)
中文(简体) PDF, 130 KB)
中文(繁体) PDF, 135 KB)
波斯语(PDF, 182 KB)
高棉语(PDF, 118 KB)
韩语(PDF, 118 KB)
俄语(PDF, 167 KB)
他加禄语(PDF, 94 KB)
越南语(PDF, 187 KB)

Blue Shield AdvantageOptimum Plan(HMO)和AdvantageOptimum Plan 1(HMO)Medicare星级评分*
英语(PDF, 163 KB)/西班牙语(PDF, 135 KB)

Blue Shield PPO Medicare星级评分*
英语(PDF, 163 KB)
西班牙语(PDF, 135 KB)
中文(PDF, 132 KB)

*每年,Medicare使用5星评分系统评估保健计划。


 

下载或查看PDF文档时,请参阅我们的兼容浏览器列表。

您还可以登录您的在线账户并转到会员仪表板上的“福利”部分。

如果您在理解文件内容上需要帮助,请致电

  • Blue Shield of California Medicare Advantage处方药计划客户服务电话:(800) 776-4466(听障和语障专线:711),服务时间为每周七天,每天上午8点至晚上8点。
  • Blue Shield TotalDual Plan(HMO D-SNP)和Blue Shield Inspire(HMO D-SNP)客户服务电话(800) 452-4413(听障和语障专线:711),服务时间为每周七天,每天上午8点至晚上8点。
  • 如需您所用语言的帮助,请浏览本页面上供下载的多语通知和禁止歧视通知。

Y0118_23_408A3_M Accepted 12102023
H2819_23_408A3_M Accepted 12102023

頁面最後更新日期:  1/1/2024

*免费副本,无参保义务。

© California Physician’s Service(经营名称为Blue Shield of California)1999-2023版权所有。保留所有权利。

California Physician’s Service(经营名称为Blue Shield of California)是Blue Shield Association的独立成员。

Blue Shield of California 601 12th Street, Oakland, CA 94607。

对于Blue Shield Medicare Advantage计划:Blue Shield of California是一项HMO、HMO D-SNP、PPO、PDP计划,与联邦医疗保健计划(Medicare)和加州政府医疗补助(Medicaid)计划签约。Blue Shield of California的注册取决于合同续签。

 
 
公司遵守适用的州法律和联邦民权法律,并且不会基于种族、肤色、原始国籍、族裔身份认同、医疗病况、遗传信息、血统、宗教、生理性别、婚姻状况、社会性别、性别认同、性取向、年龄、心理残障或身体残障而歧视或排斥任何人,也不会进行区别对待。La compañía cumple con las leyes de derechos civiles federales y estatales aplicables, y no discrimina, ni excluye ni trata de manera diferente a las personas por su raza, color, país de origen, identificación con determinado grupo étnico, condición médica, información genética, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad, ni discapacidad física ni mental. 本公司遵守適用的州法律和聯邦民權法律,並且不會以種族、膚色、原國籍、族群認同、醫療狀況、遺傳資訊、血統、宗教、性別、婚姻狀況、性別認同、性取向、年齡、精神殘疾或身體殘疾而進行歧視、排斥或區別對待他人。