Chỉ định người đại diện
Người ghi danh chương trình Medicare Blue Shield of California có thể chỉ định bất kỳ cá nhân nào (chẳng hạn như người thân, bạn bè, người bảo vệ quyền lợi, luật sư hoặc bất kỳ bác sĩ nào) làm người đại diện cho họ và nộp đơn kháng cáo thay mặt họ.
Ngoài ra, tòa án có thể chấp thuận một người đại diện hành động theo Luật Tiểu bang để nộp đơn kháng cáo cho người ghi danh. Một người đại diện có thể bao gồm, nhưng không giới hạn ở:
- Người giám hộ do tòa án chỉ định
- Một cá nhân có giấy ủy quyền dài hạn
- Một người được ủy nhiệm chăm sóc sức khỏe
- Người được chỉ định theo quy chế chấp thuận chăm sóc sức khỏe
- Một người thực hiện di sản.
Để thực hiện chỉ định này, cả người ghi danh chỉ định và người đại diện chấp nhận chỉ định đều phải ký tên, ghi ngày và điền vào mẫu đơn chỉ định người đại diện.
Người đại diện không bắt buộc phải xuất trình mẫu đơn chỉ định người đại diện trong trường hợp người ghi danh mất năng lực hoặc không đủ năng lực pháp lý. Thay vào đó, họ phải xuất trình các giấy tờ pháp lý phù hợp khác chứng minh tư cách là người đại diện được chấp thuận của người ghi danh.
Mẫu đơn chỉ định người đại diện có chữ ký hoặc văn bản thông báo tương đương phải bao gồm những nội dung sau:
- Tên hội viên hoặc tên người ghi danh chương trình Medicare
- Địa chỉ của hội viên hoặc người ghi danh chương trình Medicare
- Số điện thoại của hội viên hoặc người ghi danh chương trình Medicare
- Số Đơn Yêu cầu Bồi hoàn Y tế (HICN) của hội viên hoặc người ghi danh chương trình Medicare
- Số nhận dạng Medicare (ID) hoặc số ID chương trình của hội viên hoặc người ghi danh chương trình Medicare
- Tên người được chỉ định
- Địa chỉ của người được chỉ định
- Số điện thoại của người được chỉ định
- Tình trạng nghề nghiệp hoặc mối quan hệ của được chỉ định với hội viên
Mẫu đơn cũng phải có tuyên bố rằng người ghi danh đang ủy quyền cho người đại diện hành động thay mặt họ đối với (các) yêu cầu bồi hoàn đang có vấn đề. Mẫu đơn cũng phải bao gồm một tuyên bố cho phép tiết lộ thông tin nhận dạng cá nhân cho người đại diện. Thông báo phải được ký và ghi ngày bởi cả người ghi danh chỉ định và người được chỉ định làm người đại diện. Vui lòng đính kèm một tuyên bố cho biết người đại diện chấp nhận chỉ định này. Tư cách của người đại diện được ủy quyền hỗ trợ phải được đưa vào mỗi đơn kháng cáo.
Việc Chỉ định Người đại diện có hiệu lực trong một năm, trừ khi bị thu hồi, kể từ ngày việc mẫu chỉ định được cả hội viên và người đại diện ký. Ngoài ra, việc tư cách đại diện có hiệu lực trong thời gian kháng cáo.
Một bản photo của mẫu chỉ định người đại diện có chữ ký phải được nộp cùng với các kháng cáo trong tương lai thay mặt cho người ghi danh để tiếp tục làm người đại diện. Bản photo của mẫu này chỉ có giá trị trong một năm kể từ ngày người ghi danh ký tên vào.
Bất kỳ kháng cáo nào nhận được cùng với mẫu chỉ định người đại diện được photo lại quá một năm đều không hợp lệ. Người ghi danh phải lập một mẫu đơn chỉ định mới.
Mẫu đơn chỉ định người đại diện
Tải xuống và in mẫu đơn bằng ngôn ngữ ưa dùng của quý vị:
- Tiếng Anh (PDF, 1 MB)
- Tiếng Tây Ban Nha (PDF, 107 KB)
- Tiếng Ả Rập (PDF, 166 KB)
- Tiếng Armenia (PDF, 207 KB)
- Tiếng Campuchia (PDF, 238 KB)
- Tiếng Trung (Giản thể) (PDF, 241 KB)
- Tiếng Trung (Phồn thể) (PDF, 299 KB)
- Tiếng Ba Tư (PDF, 223 KB)
- Tiếng Hàn (PDF, 322 KB)
- Tiếng Nga (PDF, 150 KB)
- Tiếng Tagalog (PDF, 196 KB)
- Tiếng Việt (PDF, 297 KB)
Quý vị cũng có thể lấy bản Mẫu đơn chỉ định người đại diện của Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid và các mẫu liên quan khác từ trang web Medicare.gov.
Blue Shield cũng cung cấp lựa chọn sử dụng biểu mẫu đơn chấp thuận của mình để cho phép bên thứ ba truy cập vào thông tin sức khỏe được bảo vệ (PHI) của quý vị. Quý vị cũng có thể tìm thấy mẫu đơn này bằng các ngôn ngữ khác.
- Tiếng Anh (PDF, 105 KB)
- Tiếng Tây Ban Nha (PDF, 85 KB)
- Tiếng Ả Rập (PDF, 186 KB)
- Tiếng Armenia (PDF, 130 KB)
- Tiếng Campuchia (PDF, 118 KB)
- Tiếng Trung (Giản thể) (PDF, 248 KB)
- Tiếng Trung (Phồn thể) (PDF, 164 KB)
- Tiếng Ba Tư (PDF, 145 KB)
- Tiếng Hàn (PDF, 125 KB)
- Tiếng Nga (PDF, 173 KB)
- Tiếng Tagalog (PDF, 94 KB)
- Tiếng Việt (PDF, 185 KB)
Y0118_23_408B2_M Đã được chấp nhận 12042023
H2819_23_408B2_M Đã được chấp nhận 12042023
Trang được cập nhật lần cuối: Ngày 1 tháng 1 năm 2024