Apelaciones y quejas

Como miembro de un Plan Medicare Advantage o de Medicamentos Recetados de Blue Shield of California, se le garantiza el derecho a presentar una queja si tiene inquietudes o problemas con cualquier parte de su atención. El programa Medicare ha ayudado a establecer las reglas sobre lo que tiene que hacer para presentar una queja y lo que tenemos que hacer cuando la recibamos. Si presenta una queja, debemos ser justos en la forma en que la manejamos. No se le puede cancelar su membresía ni imponer ningún tipo de penalización por presentar una queja.

Queremos que nos informe de inmediato si tiene preguntas, inquietudes o problemas relacionados con su cobertura de medicamentos recetados, los servicios cubiertos o la atención que recibe. Sus comentarios nos ayudan a mejorar los servicios que le prestamos. 

Descargue nuestro formulario de apelaciones y quejas:

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Para consultar el estado de una queja que ya presentó y encontrar información sobre lo que significa cada estado, inicie sesión en su cuenta para acceder a la página de estado de su queja. 

Hay dos tipos de quejas que puede presentar. El tipo de queja que presente dependerá de su situación.
 

Apelaciones

El proceso para presentar una apelación con un plan Medicare de Blue Shield of California

Una apelación es el tipo de queja que se presenta cuando desea que reconsideremos y cambiemos una decisión que hemos tomado. Puede tratarse de qué servicios y/o medicamentos están cubiertos para usted o cuánto pagaremos por un servicio y/o medicamento.

Debe presentar la solicitud de apelación dentro de los 60 días consecutivos a partir de la fecha incluida en el aviso de determinación organizativa (carta de denegación o determinación de cobertura). Podemos darle más tiempo si tiene una buena razón para haber incumplido la fecha límite.

Para solicitar una apelación estándar, usted, el médico que le extendió la receta o su representante designado deben enviar una solicitud de apelación por escrito indicando la naturaleza de la queja al Departamento de Apelaciones y Quejas de Medicare de Blue Shield of California.

Hay distintos tipos de decisiones que podemos tomar con respecto a su apelación.

Para planes con beneficios médicos:

• Para una decisión sobre el pago de servicios que ya recibió: después de recibir su apelación, tenemos 60 días consecutivos para reconsiderar nuestra decisión. Si fallamos a su favor, debemos emitir el pago dentro de los 60 días consecutivos a partir de la fecha de recepción de su solicitud de apelación.
• Para una decisión estándar sobre la autorización de atención médica: después de recibir su apelación, tenemos hasta 30 días consecutivos para tomar una decisión pero se tomará antes si su estado de salud lo amerita.
• Para una decisión estándar sobre medicamentos de la Parte B: después de recibir su apelación, tenemos hasta siete días consecutivos para tomar una decisión pero se tomará antes si su estado de salud lo amerita.

Para planes de medicamentos recetados: 

• Para tomar una decisión sobre el pago de medicamentos recetados de la Parte D que ya recibió: después de recibir su apelación, tenemos 14 días consecutivos para tomar una decisión. Si fallamos a su favor, tenemos 30 días a partir de la fecha de recepción de su solicitud de apelación para emitir el pago.
• Para una decisión estándar sobre medicamentos recetados de la Parte D: después de recibir su apelación, tenemos hasta siete días consecutivos para tomar una decisión pero se tomará antes si su estado de salud lo amerita.

Solicitar una apelación rápida

Si usted o su médico creen que esperar una decisión de apelación estándar podría dañar gravemente su salud o su capacidad para funcionar, puede solicitar una apelación rápida acelerada. 

Para solicitar una apelación rápida acelerada, usted, su médico, otro profesional con facultad para recetar medicamentos o su representante autorizado deben llamarnos, enviarnos un fax o escribirnos a los números o dirección que figuran a continuación. Si le otorgan una apelación rápida acelerada, le informaremos nuestra decisión dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la solicitud. Tomaremos una decisión antes si su estado de salud lo amerita.

Tomar una decisión sobre su apelación

Podemos extender el plazo de su apelación hasta 14 días consecutivos si solicita una extensión o si justificamos la necesidad de información adicional y la demora es lo mejor para usted. Si no le damos nuestra decisión dentro del plazo de apelación correspondiente, su solicitud se enviará automáticamente a una organización independiente que evaluará su caso.

Si rechazamos su apelación médica, enviaremos automáticamente su caso a una entidad de revisión independiente para que evalúe nuestra decisión. Si aún se le niega la atención o el servicio médico que solicitó, puede apelar ante un juez del fuero administrativo (ALJ) si el valor de su apelación cumple con el requisito mínimo. Si esto ocurre, se le notificará cuáles son sus derechos de apelación.

Existe otro tipo especial de apelación que se aplica solo cuando finaliza la cobertura de los servicios de un hospital de enfermería (SNF), una agencia de atención médica domiciliaria (HHA) o un establecimiento de rehabilitación ambulatoria integral (CORF). Si cree que su cobertura finalizará demasiado pronto, puede apelar directa e inmediatamente a Health Services Advisory Group, que es la Organización de Mejora de la Calidad en el estado de California. 

Si recibe el aviso dos días antes de que finalice su cobertura, debe asegurarse de realizar su solicitud a más tardar al mediodía del día siguiente a recibir el aviso. Si recibe el aviso y tiene más de dos días antes de que finalice su cobertura, debe realizar su solicitud a más tardar al mediodía del día anterior a que finalice su cobertura de Medicare.
 

Quejas

Una queja es el tipo de reclamo que se presenta si tiene cualquier otro tipo de problema con un plan Medicare de Blue Shield of California o uno de nuestros proveedores. Por ejemplo, presentaría una queja si tiene un problema con:

• La calidad de su atención
• Tiempos de espera para citas
• La forma en que se comportan sus médicos u otras personas
• Poder comunicarse con alguien por teléfono u obtener la información que necesita
• La limpieza o condición del consultorio de un médico

Nuestro proceso de queja consta de dos pasos:

Paso 1: Presentar una queja

Para comenzar el proceso, llame a Servicio al Cliente dentro de los 60 días consecutivos posteriores al suceso para hablar con un representante y solicitar presentar una queja. También puede presentar una queja por escrito dentro de los 60 días consecutivos posteriores al suceso enviándola a:

 Blue Shield of California 
Medicare Appeals & Grievances
PO Box 927
Woodland Hills, CA 91365-9856

Debemos abordar su queja tan rápido como lo requiera su caso según su estado de salud, pero a más tardar 30 días después de recibida su queja. Podemos extender el plazo hasta 14 días si solicita la extensión. También podemos extender el plazo si justificamos la necesidad de información adicional y la demora es lo mejor para usted.

Si solicita una “queja rápida” porque decidimos no darle una decisión rápida o una apelación rápida, o porque le pedimos una extensión para nuestra decisión inicial o apelación rápida, enviaremos su solicitud a un director médico que no haya participado en nuestra decisión original. Es posible que le preguntemos si tiene información adicional que no estaba disponible en el momento en que solicitó una decisión inicial rápida o una apelación rápida.

El director médico evaluará su solicitud y decidirá si nuestra decisión original fue apropiada. Le notificaremos nuestra decisión dentro de las 24 horas posteriores a su solicitud de queja rápida.

Paso 2: Audiencia de queja

Si no está conforme con esta resolución, puede presentar una solicitud para una audiencia de queja por escrito al Departamento de Apelaciones y Quejas de Medicare de Blue Shield of California. Dentro de los 31 días consecutivos posteriores a su solicitud por escrito, formaremos un panel para oír su caso. Se le invitará a asistir a la audiencia, que incluye a un médico no involucrado y un representante del Departamento de Resolución de Apelaciones y Quejas. Podrás asistir presencialmente o por teleconferencia. Después de la audiencia, le enviaremos una carta de resolución final.
 

Presentar una queja con nuestro plan

Si tiene una queja, complete nuestro formulario de apelaciones y quejas en línea. Le enviaremos por correo un resultado por escrito una vez que hayamos evaluado su solicitud. Nos comunicaremos con usted directamente si necesitamos información adicional para procesar su solicitud.

También puedes llamarnos para presentar una queja al:

Miembros de planes de medicamentos recetados de Medicare Advantage:

  (800) 776-4466 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana, todo el año

Miembros de planes de necesidades especiales para personas con doble elegibilidad (D-SNP) de Blue Shield:

  (800) 452-4413 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana, todo el año

Miembros del plan Blue Shield Balance (HMO):

 (888) 802-4423 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana, todo el año

Miembros de planes de medicamentos recetados de Medicare de Blue Shield:

  (888) 239-6469 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana, todo el año

Intentaremos resolver su queja por teléfono. Si solicita una respuesta por escrito, le responderemos por escrito. Si no podemos resolver su queja por teléfono, contamos con un procedimiento formal para evaluar quejas.

Si prefiere comunicarse con nosotros por fax o por correo, descargue y complete un  formulario de apelaciones y quejas de Blue Shield of California

 Blue Shield of California Medicare Appeals & Grievances
PO Box 927
Woodland Hills, CA 91365-9856

 Fax: (916) 350-6510

Excepciones, recursos y quejas en su Evidencia de Cobertura

Estos son los formularios de quejas para los planes Medicare Advantage de Blue Shield. Para obtener más detalles sobre excepciones, apelaciones y quejas, consulte la Evidencia de Cobertura de su plan. Consulte el capítulo nueve para planes MAPD (PDF, 497 KB). Consulte el capítulo siete para planes PDP (PDF, 314 KB).

Ver los documentos de Evidencia de Cobertura para todos los planes

Formularios de queja de Medicare

Puede proporcionar comentarios directamente a Medicare sobre su plan de salud o de medicamentos de Medicare con el formulario de queja de Medicare.

Declaración de renuncia de responsabilidad (WOL), Inglés (PDF, 44 KB) Español (PDF, 34 KB)

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Esta información no constituye una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con Servicio al Cliente al número que figura en su tarjeta de identificación de miembro para obtener más información.