Mga pagpapasya sa saklaw

Ang pagpapasya sa saklaw ay isang pasyang ginagawa namin tungkol sa inyong mga benepisyo at saklaw o tungkol sa halagang babayaran namin para sa inyong mga gamot.

Ang inisyal na pagpapasya sa saklaw tungkol sa inyong mga Part D na gamot ay tinatawag na “pagtukoy kung ang iniresetang gamot ay saklaw ng plano".

May ilang iba't ibang uri ng pagpapasya sa saklaw na maaari ninyong hilingin:

• Paunang pahintulot
• Pagpapasya sa saklaw tungkol sa pagbabayad
• Pagbubukod

Pakitandaan: Kung sinasabi sa inyo ng inyong pharmacy na hindi ninyo mapupunan ang inyong reseta gaya ng nakasulat, makakakuha kayo ng nakasulat na paunawa na nagpapaliwanag kung paano kami makontak para humingi ng isang pagpapasya sa saklaw.

Mga paunang pahintulot

Maaaring kailangan ninyong hilingin sa amin na isaklaw ang isang gamot sa Listahan ng mga Covered na Gamot (Formulary) ng inyong plano na nangangailangan ng paunang pahintulot, dahil natutugunan ninyo ang mga tuntunin ng saklaw.

Paano ako hihiling ng isang paunang pahintulot?

Upang humiling ng paunang pahintulot para sa isang gamot, kailangan ninyo, ng inyong provider ng pangangalagang pangkalusugan, o ng hinirang na kinatawan na makipag-ugnayan sa Blue Shield of California at magbigay ng klinikal na impormasyon. Kapag hindi naisumite ang kinakailangang impormasyon, o hindi natutugunan ng impormasyon ang pamantayan ng paunang pahintulot, maaaring hindi masaklaw ang gamot. Matuto pa tungkol sa kung anong klinikal na impormasyon ang maaaring kailanganin sa ibaba.

Klinikal na impormasyon para sa inyong kahilingan sa paunang pahintulot

Para sa isang kahilingan sa paunang pahintulot na maisasaalang-alang para sa pag-apruba, kailangang magbigay ang isang doktor ng klinikal na impormasyon na maaaring kalakip ang, ngunit hindi limitado sa, sumusunod:

• Ang pagsusuri o (mga) dahilan kung bakit kayo ginagamot ng gamot
• Impormasyon sa lab test (halimbawa, LDL level para sa paggamot ng cholesterol o hemoglobin A1C level para sa paggamot ng diabetes) 

o

• Ang espesyalidad ng inyong doktor o kung kayo ay ini-evaluate ng isang espesyalista
• Anong ibang (mga) paggamot ang sinubukan, kung ito ay epektibo, o kung nakaranas kayo ng mga side effect mula sa (mga) paggamot

o

• Ilang dosis ang kinakailangan at gaano kahaba ang inyong inaasahang paggamot
• Kung ang isang alternatibong generic na gamot ay medikal na naaangkop para sa inyo

Gamitin ang Medicare Part D na form ng kahilingan sasaklaw sa seksyon na mga form ng miyembro kung isusumite ninyo ito sa pamamagitan ng fax o koreo.

 Telepono: Tumawag sa numero ng Serbisyo sa Customer na matatagpuan sa inyong ID card ng miyembro ng Blue Shield. Maaaring hilingin sa inyong magbigay ng telepono ng tanggapan o numero ng fax ng inyong doktor.
 Fax: (844) 958-0934

 Koreo:
Blue Shield of California
PO Box 2080
Oakland, CA 94604-9716
 

Mga pagbubukod

Kayo, ang inyong doktor, ang ibang tagareseta, o ang inyong hinirang na kinatawan ay maaaring humiling sa amin na gumawa ng isang pagbubukod sa aming mga tuntunin ng saklaw. Maaari kayong humiling ng ilang uri ng pagbubukod:

• Maaari ninyong hilingin sa amin na saklawin ang inyong gamot kahit na wala ito sa listahan ng gamot ng inyong plano.
• Maaari ninyong hilingin sa amin na alisin ang mga paghihigpit sa saklaw o mga limitasyon sa inyong gamot. Halimbawa, nililimitahan namin ang dami ng mga partikular na gamot na aming sinasaklaw. Kung may limitasyon sa dami ang inyong gamot, maaari ninyong hilingin sa amin na alisin ang limitasyon at sumaklaw pa nang mas marami.
• Maaari ninyong hilingin sa amin na babaan pa ang inyong bahagi sa gastos ng isang gamot. Halimbawa, kung ang inyong gamot ay nasa tier na Hindi Piniling Gamot o Non-Preferred Drug tier, maaari ninyong hilingin sa amin na isaklaw ito sa pagbabahagi ng gastos na halaga na nalalapat sa mga gamot sa tier na Piniling Brand o Generic na Gamot, hangga't may formulary na gamot na gumagamot sa inyong kondisyon sa tier na ito. Ibababa nito ang halaga ng inyong babayaran para sa inyong mga gamot.

Pakitandaan: Kung pagbibigyan namin ang inyong kahilingang isaklaw ang isang gamot na wala sa listahan ng gamot ng inyong plano, maaaring huwag nang ninyong hilingin sa aming babaan pa ang bahagi sa gastos ng gamot na iyan. Gayundin, maaaring huwag nang ninyong hilingin sa aming babaan pa ang bahagi sa gastos para sa mga gamot na nasa Mga Piniling Generic o Specialty Tier.

Paano ako hihiling ng isang pagbubukod?

Magsumite ng isang pagbubukod sa pamamagitan ng fax o koreo
Kung humiling kayo ng isang pagbubukod sa formulary o tier, kailangang magbigay ang inyong doktor ng isang pahayag na sumusuporta sa inyong kahilingan. Makikita ninyo ang form ng kahilingan ng saklaw ng Medicare Part D sa seksyon na Mga form ng miyembro.

Kayo, ang inyong provider ng pangangalagang pangkalusugan, o ang hinirang na kinatawan ay maaari ring makipag-ugnayan sa amin nang direkta upang humiling ng pagbubukod.

Sa pangkalahatan, aaprubahan lang namin ang inyong kahilingan para sa isang pagbubukod kung ang mga alternatibong gamot na kalakip sa formulary ng plano, ang gamot na nasa mas mababang tier, o karagdagang mga paghihigpit sa paggamit ay hindi magiging kasing epektibo sa paggamot ng inyong kondisyon o magdudulot sa inyo na magkaroon ng mga masamang epektong medikal.

Pagpapasya sa saklaw tungkol sa pagbabayad

Bilang isang karapat-dapat na miyembro ng Medicare Part D, sa bawat pagkakataon na magbabayad kayo mula sa sariling bulsa para sa isang resetang sinasaklaw ng inyong plano ng benepisyo ng pharmacy, maaari kayong magsumite ng isang kahilingan para sa pag-reimburse. Tinatawag ang prosesong ito na direktang pag-reimburse sa miyembro o direct member reimbursement (DMR).

Makikita ninyo ang DMR form sa seksyon na Mga form ng miyembro.

Mga form ng miyembro

Simulan ang isang kahilingan sa pagtukoy sa saklaw online

Maaari ninyong simulan ang proseso para makakuha ng paunang pahintulot o isang pagbubukod. Pagkatapos ay maaaring kailanganing magbigay ng inyong doktor o ng isang pinahintulutang miyembro ng kanilang staff ng pansuportang medikal na dokumentasyon. Maaari ring makipag-ugnayan ang inyong doktor sa Mga Serbisyo ng Pharmacy ng Blue Shield upang humiling ng paunang pahintulot sa ngalan ninyo.

Gamitin ang Medicare Part D na form ng kahilingan ng saklaw sa ibaba kung isusumite ninyo ito sa pamamagitan ng fax o koreo.

Medicare Part D na form ng kahilingan ng saklaw para sa mga enrollee, Ingles (PDF, 364 KB)
Medicare Part D na form ng kahilingan ng saklaw para sa mga enrollee, Español (PDF, 482 KB)
Medicare Part D na form ng kahilingan ng saklaw para sa mga enrollee, Arabic (PDF, 779 KB)
Medicare Part D na form ng kahilingan ng saklaw para sa mga enrollee, Armenian (PDF, 1.4 MB)
Medicare Part D na form ng kahilingan ng saklaw para sa mga enrollee, Simplified Chinese (PDF, 617 KB)
Medicare Part D na form ng kahilingan ng saklaw para sa mga enrollee, Traditional Chinese (PDF, 645 KB)
Medicare Part D na form ng kahilingan ng saklaw para sa mga enrollee, Farsi (PDF, 801 KB)
Medicare Part D na form ng kahilingan ng saklaw para sa mga enrollee, Khmer (PDF, 725 KB)
Medicare Part D na form ng kahilingan ng saklaw para sa mga enrollee, Korean (PDF, 463 KB)
Medicare Part D na form ng kahilingan ng saklaw para sa mga enrollee, Russian (PDF, 546 KB)
Medicare Part D na form ng kahilingan ng saklaw para sa mga enrollee, Tagalog (PDF, 431 KB)
Medicare Part D na form ng kahilingan ng saklaw para sa mga enrollee, Vietnamese (PDF, 605 KB)

Magsumite ng isang form ng direktang pag-reimburse ng miyembro sa pamamagitan ng koreo

Kailangang matanggap ang form ng pag-reimburse sa loob ng tatlong taon mula sa petsa na binayaran ninyo ang serbisyo. Hindi garantiya ng pagbabayad ang pagsusumite ng form. Kung kailangan ninyo ng tulong sa pagkumpleto ng DMR form, mangyaring makipag-ugnayan sa inyong pharmacist o tumawag sa Serbisyo sa Customer sa numero sa inyong ID card ng miyembro ng Blue Shield.

DMR na form para sa mga miyembro ng Medicare , Ingles (PDF, 233 KB)
DMR na form para sa mga miyembro ng Medicare , Español (PDF, 145 KB)

Ipadala sa koreo ang sinagutang DMR form sa:
Blue Shield of California
P.O. Box 52066
Phoenix, AZ 85072-2066

Kung kailangan ninyong magpahintulot ng kinatawan, alamin kung paano sa aming Pagtatalaga ng Kinatawan na pahina.

Mga form ng provider

Gamitin ang Paunang Pahintulot na Form (PDF, 138 KB) na ito para isumite sa pamamagitan ng koreo o fax.

Upang magsumite ng isang pagbubukod sa formulary o tier, gamitin ang mga form sa ibaba:

Hindi Formulary na Pagbubukod at Limitasyon sa Dami na Pagbubukod (PDF, 151 KB) 
Tier na Pagbubukod (PDF, 91 KB)

Upang magsumite ng isang kahilingan para sa pag-review para sa Part D na Mga Gamot na Walang Kaugnayan sa Hospice, gamitin ang form sa ibaba:

Form ng Hospice (PDF, 117 KB)

 Telepono: (800) 535-9481 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. – 6 p.m. PST
 Fax: (844) 958-0934

 Koreo:
Blue Shield of California
PO Box 2080
Oakland, CA 94604-9716

 Online: Mag-log in sa Koneksyon ng Provider upang magsumite ng isang online na kahilingan para sa Paunang Pahintulot.

Kung kailangan ninyong magpahintulot ng kinatawan, alamin kung paano ito gawin sa aming Pagtatalaga ng Kinatawan na pahina.