承保決定

承保決定是指我們針對您的福利和承保範圍或我們將為您支付的藥物金額而做出的決定。

關於D部份藥物的初步承保決定稱為「承保裁決」。

您可以請求幾種不同類型的承保決定：

• 預先授權
• 關於付款的承保決定
• 例外處理

請注意：如果您的藥房告訴您無法按照開立的處方配藥，您將收到一份書面通知，以說明如何聯絡我們以取得承保決定。

預先授權

您可能必須要求我們承保您的計劃承保藥物清單（保險內處方集）中需要預先授權的藥物，因為您符合承保規定。

我該如何申請預先授權？

如要申請某種藥物的預先授權，您、您的醫療服務提供者或指定代表需要聯絡Blue Shield of California並提供臨床資訊。如果未提交必要的資訊，或者該資訊不符合預先授權標準，則我們可能不承保此項藥物。請在下面詳細瞭解可能需要哪些臨床資料。

預先授權申請所需的臨床資料

為了核准預先授權的申請，我們要求醫生提供臨床資訊，其中可能包括但不限於以下項目：

• 您接受這種藥物治療的診斷或原因
• 檢驗室檢查的資料（例如用於治療膽固醇的LDL濃度或用於治療糖尿病的血紅蛋白A1C濃度）

或者

• 您的醫生的專科或您是否已經接受過專科醫生的評估
• 曾經試過哪些其他治療？是否有效？或者您是否出現治療的副作用？

或者

• 需要什麼劑量？您預計的治療時間是多長？
• 學名藥的替代選項在醫療上是否適合您的治療？

如果您透過傳真或郵寄方式提交，請使用會員表格章節中的Medicare D部份承保申請表格。

電話：請撥打Blue Shield會員識別卡上的客戶服務部的電話號碼。 您可能會被要求提供您醫生的辦公室電話或傳真號碼。
 傳真：(844) 958-0934

郵寄：
Blue Shield of California
PO Box 2080
Oakland, CA 94604-9716
 

例外處理

您、您的醫生、其他處方開立者或您指定的代表可以要求我們就承保規則做出例外處理。您可以申請的例外處理有幾種類型：

• 即使您的藥物不在您計劃的藥物清單上，您也可以要求我們承保您的藥物。
• 您可以要求我們豁免承保限制或對您的藥物的限制。例如，我們限制所承保的某些藥物的數量。如果您的藥物有數量限制，您可以要求我們豁免此項限制並承保更多數量。
• 您可以要求我們降低您的藥物的費用分攤。例如，如果您的藥物屬於非首選藥物層級，您可以要求我們按照適用於首選品牌藥或學名藥層級藥物的費用分攤金額承保，只要在此層級中有可以治療您病情的保險內處方集藥物即可。這會降低您支付的藥物費用。

請注意：如果我們核准了您申請承保不在您計劃藥物清單中的藥物，您不得要求我們降低該藥物的費用分攤。此外，您不得要求我們降低首選學名藥或專科層級藥物的費用分攤。

我該如何申請例外處理？

透過傳真或郵寄提交例外處理申請
如果您申請保險內處方集或層級例外處理，您的醫生必須提供證明以支持您的申請。您可以在會員表格章節中找到Medicare D部份承保申請表格。

您、您的醫療服務提供者或指定代表也可以直接聯絡我們以申請例外處理。

一般來說，只有當計劃保險內處方集中包含的替代藥物、較低層級的藥物或額外的使用限制不能有效治療您的病情或會給您帶來不良反應時，我們才會核准您的例外處理申請。

關於付款的承保決定

作為符合Medicare D部份條件的會員，每當您自費購買藥房福利計劃承保的處方藥時，您都可以提交補償申請。此流程稱為會員直接補償或簡稱DMR。

您可以在會員表格章節中找到DMR表格。

會員表格

在線上提出承保裁決申請

您可以啟動該流程以獲得預先授權或例外處理。 然後，您的醫生或其授權工作人員可能需要提供支持性醫療文件。您的醫生還可以聯絡Blue Shield的藥房服務部門，以代表您申請預先授權。

如果您透過傳真或郵寄提交，請使用下面的Medicare D部份承保申請表格。

參保者Medicare D 部份 承保 申請 表格  ，英文 (PDF, 364 KB)
參保者Medicare D 部份 承保 申請 表格  ， 西班牙文 (PDF, 482 KB)
參保者Medicare D 部份 承保 申請 表格  ， 阿拉伯文 (PDF, 779 KB)
參保者Medicare D 部份 承保 申請 表格  ， 亞美尼亞文 (PDF, 1.4 MB)
參保者Medicare D 部份 承保 申請 表格  ，簡體中文 (PDF, 617 KB)
參保者Medicare D 部份 承保 申請 表格  ，繁體中文 (PDF, 645 KB)
參保者Medicare D 部份 承保 申請 表格  ， 波斯文 (PDF, 801 KB)
參保者Medicare D 部份 承保 申請 表格  ， 高棉文 (PDF, 725 KB)
參保者Medicare D 部份 承保 申請 表格  ，韓文 (PDF, 463 KB)
參保者Medicare D 部份 承保 申請 表格  ， 俄文 (PDF, 546 KB)
參保者Medicare D 部份 承保 申請 表格  ， 他加祿文 (PDF, 431 KB)
參保者Medicare D 部份 承保 申請 表格  ， 越南文 (PDF, 605 KB)

透過郵寄方式提交會員直接補償表格

補償表格必須在您支付服務費用之日起三年內收到。提交表格並不保證會獲得付款。如果您在填寫DMR表格方面需要幫助，請聯絡您的藥劑師或撥打Blue Shield會員識別卡上的電話號碼聯絡客戶服務部。

DMR 表格 （供 Medicare 會員使用），英文 (PDF, 233 KB)
DMR 表格 （供 Medicare 會員使用），西班牙文 (PDF, 145 KB)

將填妥的DMR表格郵寄至：
Blue Shield of California
P.O. Box 52066
Phoenix, AZ 85072-2066

如果您需要授權一名代表，請瀏覽我們的代表委任書頁面以瞭解授權辦法。    

醫療服務提供者表格

透過郵寄或傳真提交這份預先授權表格(PDF, 138 KB)。
    

如要提交保險內處方集或層級例外處理，請使用以下表格：

非保險內處方集 例外處理 和 數量 限制 例外處理 (PDF, 151 KB) 
層級 例外處理 (PDF, 91 KB)

如要提交與臨終關懷無關的D部份藥物的審查申請，請使用以下表格：

臨終關懷表格 (PDF, 117 KB)

 電話：(800) 535-9481 [聽障和語障專線(TTY)：711]，服務時間為週一至週五，上午8時至下午6時（太平洋標準時間）
傳真：(844) 958-0934

 郵寄：
Blue Shield of California
PO Box 2080
Oakland, CA 94604-9716

 線上：登入Provider Connection，以線上提交預先授權申請。

如果您需要授權一名代表，請瀏覽我們的代表委任書頁面以瞭解授權辦法。