Решения о предоставлении страхового покрытия

Решение о предоставлении страхового покрытия — это решение, которое мы принимаем в отношении ваших льгот и страхового покрытия или суммы, которую мы будем платить за ваши лекарственные препараты.

Первоначальное решение о предоставлении страхового покрытия ваших лекарственных препаратов Части D называется «определение объема страхового покрытия».

Вы можете запросить несколько различных типов решений о предоставлении страхового покрытия:

• предварительное разрешение;
• решение о предоставлении страхового покрытия в отношении платежа;
• исключение.

Примечание. Если в аптеке вам скажут, что ваш рецепт не может быть выполнен в установленном порядке, вы получите письменное уведомление, объясняющее, как связаться с нами для получения решения о предоставлении страхового покрытия.

Предварительные разрешения

Вы можете обратиться к нам с просьбой покрыть препарат, включенный в перечень покрываемых препаратов (фармакологический справочник) вашего плана, на который требуется предварительное разрешение, поскольку вы соответствуете правилам покрытия.

Порядок получения предварительного разрешения

Чтобы запросить предварительное разрешение на приобретение препарата, вам, вашему медицинскому поставщику или назначенному представителю необходимо связаться с компанией Blue Shield of California и предоставить клиническую информацию. Если необходимая информация не представлена или она не соответствует критериям предварительного разрешения, то препарат не будет покрываться страховкой. Подробнее о том, какая клиническая информация может потребоваться, читайте ниже.

Клиническая информация для запроса на предварительное разрешение

Для того чтобы запрос на предварительное разрешение был рассмотрен, врач должен предоставить клиническую информацию, которая может включать, в частности, следующее:

• диагноз или причина(-ы), по которой вы получаете лечение данным препаратом;
• информация о лабораторных исследованиях (например, уровень липопротеинов низкой плотности для терапии, направленной на коррекцию уровня холестерина, или уровень гемоглобина A1C для лечения диабета); 

или

• специализация вашего врача или информация о том, проходили ли вы обследование у специалиста;
• какое еще лечение было предпринято, было ли оно эффективным, испытывали ли вы побочные эффекты от лечения;

или

• какая доза требуется и какова продолжительность предполагаемого лечения;
• является ли альтернатива непатентованного препарата подходящей для вас с медицинской точки зрения.

Если вы отправляете форму по факсу или почте, воспользуйтесь формой запроса страхового покрытия Части D по программе Medicare, которую можно найти в разделе форм для участников.

 Телефон. Позвоните в отдел обслуживания клиентов по номеру, указанному на вашей идентификационной карте участника Blue Shield. Вас могут попросить указать рабочий телефон или номер факса вашего врача.
 Факс: (844) 958-0934

 Адрес:
Blue Shield of California
PO Box 2080
Oakland, CA 94604-9716
 

Исключения

Вы, ваш врач, другое лицо, выписывающее препарат, или назначенный вами представитель можете обратиться к нам с просьбой сделать исключение из наших правил покрытия. Вы можете запросить несколько типов исключений.

• Вы можете попросить нас покрыть ваш лекарственный препарат, даже если его нет в перечне препаратов вашего плана.
• Вы можете попросить нас отменить ограничения или лимиты покрытия на ваш препарат. Например, мы ограничиваем количество некоторых покрываемых нами лекарств. Если для вашего препарата установлено ограничение по количеству, вы можете попросить нас отменить этот лимит и покрыть большее количество.
• Вы можете попросить нас снизить вашу долю в распределении затрат на препарат. Например, если лекарство относится к уровню не предпочитаемых лекарств, вы можете попросить нас покрыть его с той долей затрат, которая применяется к лекарствам уровня предпочитаемых брендов или непатентованных лекарств, при условии, что в фармакологическом справочнике есть лекарство, которое лечит ваше заболевание на этом уровне. Это позволит уменьшить сумму, которую вы платите за лекарства.

Примечание.

 Если мы удовлетворим ваш запрос на покрытие препарата, не входящего в перечень лекарственных препаратов вашего плана, вы не можете просить нас снизить долю в распределении затрат на этот препарат. Также вы не можете просить нас снизить долю в распределении затрат на препараты, входящие в уровни предпочтительных непатентованных или специализированных препаратов.

Порядок обращения за исключением

Подача запроса на предоставление исключения по факсу или почте
Если вы запрашиваете исключение в отношении фармакологического справочника или уровня препарата, ваш врач должен предоставить заявление, подтверждающее вашу просьбу. Форму запроса на предоставление страхового покрытия Части D по программе Medicare можно найти в разделе форм для участников.

Вы, ваш поставщик медицинских услуг или назначенный представитель также можете связаться с нами напрямую, чтобы запросить исключение.

Как правило, мы одобряем запрос на исключение только в том случае, если альтернативные препараты, включенные в фармакологический справочник плана, препараты более низкого уровня или дополнительные ограничения на использование, не будут столь же эффективны в лечении вашего заболевания или вызовут у вас неблагоприятные медицинские последствия.

Решение о предоставлении страхового покрытия в отношении платежа

Соответствующие требованиям участники Части D по программе Medicare при оплате собственными средствами рецептурного препарата, покрываемого планом аптечного обслуживания, могут подать запрос на возмещение расходов. Этот процесс называется прямым возмещением затрат участника (DMR).

Форму DMR можно найти в разделе форм для участников.

Формы для участников

Подайте запрос на предоставление решения по определению объема страхового покрытия онлайн

Вы можете начать этот процесс, чтобы получить предварительное разрешение или исключение. Затем от вашего врача или уполномоченного сотрудника может потребоваться предоставление подтверждающих медицинских документов. Ваш врач также может связаться с аптечной службой Blue Shield, чтобы запросить предварительное разрешение от вашего имени.

Используйте форму запроса на предоставление страхового покрытия Части D по программе Medicare ниже, если вы подаете заявку по факсу или почте.

Форма запроса на предоставление страхового покрытия Части D по программе Medicare для новых участников, английский (PDF-файл, 364 КБ)
Форма запроса на предоставление страхового покрытия Части D по программе Medicare для новых участников, испанский (PDF-файл, 482 КБ)
Форма запроса на предоставление страхового покрытия Части D по программе Medicare для новых участников, арабский (PDF-файл, 779 КБ)
Форма запроса на предоставление страхового покрытия Части D по программе Medicare для новых участников, армянский (PDF-файл, 1,4 МБ)
Форма запроса на предоставление страхового покрытия Части D по программе Medicare для новых участников, китайский (упрощенный) (PDF-файл, 617 КБ)
Форма запроса на предоставление страхового покрытия Части D по программе Medicare для новых участников, китайский (традиционный) (PDF-файл, 645 КБ)
Форма запроса на предоставление страхового покрытия Части D по программе Medicare для новых участников, фарси (PDF-файл, 801 КБ)
Форма запроса на предоставление страхового покрытия Части D по программе Medicare для новых участников, кхмерский (PDF-файл, 725 КБ)
Форма запроса на предоставление страхового покрытия Части D по программе Medicare для новых участников, корейский (PDF-файл, 463 КБ)
Форма запроса на предоставление страхового покрытия Части D по программе Medicare для новых участников, русский (PDF-файл, 546 КБ)
Форма запроса на предоставление страхового покрытия Части D по программе Medicare для новых участников, тагальский (PDF-файл, 431 КБ)
Форма запроса на предоставление страхового покрытия Части D по программе Medicare для новых участников, вьетнамский (PDF-файл, 605 КБ)

Отправьте форму возмещения затрат участника по почте

Заявление на возмещение расходов должно быть получено в течение трех лет с момента оплаты услуг. Подача формы не является гарантией возмещения. Если вам нужна помощь в заполнении формы DMR, обратитесь к своему фармацевту или позвоните в отдел обслуживания клиентов по номеру, указанному на вашей идентификационной карте участника Blue Shield.

Форма DMR для участников Medicare, английский (PDF-файл, 233 КБ)
Форма DMR для участников Medicare, испанский (PDF-файл, 145 КБ)

Отправьте заполненную форму DMR почтой по адресу:
Blue Shield of California
P.O. Box 52066
Phoenix, AZ 85072-2066

Если вам необходимо назначить представителя, узнайте, как это сделать, на странице «Назначение представителя» .

Формы для поставщиков услуг

Используйте эту форму запроса предварительного разрешения (PDF-файл, 138KB) для отправки по почте или факсу.

Чтобы отправить запрос на предоставление исключения в отношении фармакологического справочника или уровня лекарственного препарата, используйте формы ниже:

Исключение для препарата, не включенного в фармакологический справочник (PDF-файл, 151 КБ) 
Исключение в отношении уровня препарата (PDF-файл, 91 КБ)

Чтобы отправить запрос на пересмотр Части D «Препараты, не относящиеся к хоспису», воспользуйтесь приведенной ниже формой:

Форма для хосписа (PDF-файл, 117 КБ)

 Телефон: (800) 535-9481 (линия TTY: 711). Звонки принимаются с понедельника по пятницу с 8 a.m. до 6 p.m. по тихоокеанскому стандартному времени.
 Факс: (844) 958-0934

 Почтовый адрес:
Blue Shield of California
PO Box 2080
Oakland, CA 94604-9716

 Онлайн: выполните вход в систему Provider Connection , чтобы подать запрос на получение предварительного разрешения онлайн.

Если вам необходимо назначить представителя, узнайте, как это сделать на странице «Назначение представителя» .